椎间盘突出在临床中非常常见, 治疗方法也较多, 保守治疗疗效较差, 我院采用臭氧治疗椎间盘突出这种微创治疗技术, 对40例椎间盘突出患者的治疗疗效分析如下。

1 材料与方法 1.1 一般资料

40例椎间盘突出患者, 男32例, 女8例, 年龄27~65岁, 平均42岁, 病史2个月~23a。

1.2 临床资料

所有患者均表现为腰骶部、根性坐骨神经痛及下肢麻木, 腰部疼痛、活动受限, 直腿抬高试验阳性; 40例患者均经CT扫描, 根据CT影像表现分为膨出、突出、脱出3种类型。病变椎间盘主要分布在L4/L5、L5/S1, 其中L4/L5膨出4例, 突出11例, 脱出3例。L5/S1膨出4例, 突出16例, 脱出2例。40例患者均仅穿刺1个腰椎间盘。

1.3 仪器设备

美国GE公司HispeedNx/I螺旋CT机; 国产型超氧刀; 医用纯氧; 22G Chiba针; 腹部穿刺包1个。

1.4 操作方法

所有患者均采用俯卧, 采用导管材料自制的栅形定位器, 根据CT资料选择最佳层面及最佳穿刺点, 选择最佳的穿刺路径, 测量并计算出穿刺点到靶点的深度及进针角度。常规消毒铺孔巾, 采用2%普鲁卡因局部麻醉后, 用20G穿刺针穿刺, 首先沿设计方向进针, CT扫描确认针尖方向正确, 即可将穿刺针向预定深度推进, 扫描确定针尖是否位于椎间盘内; 穿刺进入椎间盘后, 行CT扫描确定针尖位置, 将超氧刀与医用纯氧氧气瓶连接, 设定输出的O₂-O₃混合气体中O₃的浓度为40μg/ml, 用注射器抽取O₂-O₃混合气体10 ml, 如果纤维环破裂推注O₂-O₃时阻力较小, 则推入20 ml, 然后退针位于神经根位置时注入O₂-O₃10 ml, 最后注入类固醇激素2 ml, 最后快速拔针。术后患者卧床24 h, 常规消炎、脱水、神经营养药静脉滴注3 d。

1.5 疗效评定标准

显著:症状基本消失、恢复正常工作及运动。一般:从事原来工作时偶有腰部不适症状, 但不需要进一步治疗, 体力劳动不受限。较差:劳动能力部分受限, 但较治疗前有改善。无效:症状无好转, 需用药对症或手术治疗。

2 结果 2.1 疗效

40例患者术后随访, 1周和3个月时优良率有显著差异, 3个月后优良率无明显差异, 所有患者均未发生椎间盘感染以及脊髓、神经根、大血管及腹腔器操作等严重并发症。

2.2 不良反应

部分患者术在注射臭氧过程中, 注射部位出现不同程度的酸胀感, 术后15min左右即可消除, 部分患者术后1周内疼痛, 经对症处理后缓解; 术后3月症状明显改善。

3 讨论 3.1 腰椎间盘突出引起腰腿疼的机理

临床和实验研究显示突出的椎间盘髓核对神经根的机械压迫可引起根性疼痛; 突出的髓核对硬膜囊外及神经根周围的血管压迫, 导致椎体侧后方的静脉回流障碍, 引起无菌性炎症; 突出的髓核释放的化学物质及血管长入突出髓核均可引起免疫性炎症, 这些化学物质刺激分布于小关节囊、后纵韧带、纤维环表面的细小神经及神经末梢而引起疼痛^{[1, 2]}。突出的椎间盘对神经根的压迫程度与其引起的疼痛症状和神经根体征无明显的正相关, 但与神经根的炎症密切相关^[3], 这在CT扫描及MR检查均可得到体现。

3.2 臭氧治疗椎间盘突出的机理

臭氧治疗椎间盘突出的作用机理一般认为有氧化作用、抗炎作用、抑治免疫作用、镇痛作用^[4]。臭氧的氧化作用主要使对椎间盘的髓核中的蛋白多糖脱水, 出现胶原纤维、细胞衰退等现象, 可能使突出的椎间盘回缩, 以此达到减少或消除对神经根的机械压迫, 从而缓解乃至消除疼痛; 臭氧能够拮抗前列腺素或缓激肽等疼痛因子的释放, 还能拮抗炎症反应中的免疫因子释放而抑制免疫反应, 扩张血管、改善血液回流、促进神经根周围的无菌性炎症水肿的吸收, 从而达到镇痛消炎的作用^[5]。

3.3 臭氧治疗椎间盘突出的操作方法及适应症

臭氧治疗椎间盘突出的操作尽可能的简化程序, 这取决于突出椎间盘的位置及程度。穿刺途径:在CT定位下, L4/5椎间盘在通常情况下沿穿刺点经安全三角区, L5/S1椎间盘沿椎小关节突内缘或脊柱正中线即可进入椎间盘内。臭氧注射部位:椎间盘内、神经根周围、椎间盘外间隙联合注射^[6], 40例患者均采用此方法。

腰椎间盘膨出、突出、脱出的患者均可采用CT引导下臭氧治疗, 但是部分患者疗效不很理想, 因此, 为了使治疗达到显著的疗效, 在选取病例时一般按照以下标准:临床表现为腰背痛或(和)坐骨神经痛, 神经根受压体征明显, 轻度神经功能丧失, 保守治疗无效者; CT或MRI检查显示为椎间盘轻度或中度突出, 与临床定位症状一致, 且临床症状与腰椎退行性改变关系不大者; 外科手术治疗后出现腰椎手术失败综合征者。当然对于此范围以外的患者也适用, 但在疗效上要差一些, 可改善临床症状、减轻患者痛苦, 手术前一般要征得患者同意。

3.4 臭氧治疗椎间盘突出的优越性

椎间盘突出的治疗方法较多。外科手术切除, 损伤重、创伤大、痛苦重、恢复慢、后遗症多及费用高。经皮穿刺椎间盘切吸, 痛苦相对较小, 但容易复发、恢复慢, 有创伤。胶原酶治疗椎间盘突出, 创伤小、恢复快、痛苦小、但有副作用及时有复发^{[7, 8]}。椎间盘镜治疗椎间盘突出, 操作复杂、痛苦较大、恢复较慢。

臭氧治疗椎间盘突出安全系数高, 由于CT有较高密度分辨率, 在穿刺时能依据CT扫描确定的穿刺路径、角度、深度进行精确穿刺, 能避开神经、血管; 创伤小、痛苦小、恢复快; 操作简单、费用低; 感染机会极低, 本组40例均无菌操作, 均无椎间盘感染, 无明显并发症。在现有的治疗方法中, 在临床治疗中是最值得推广的一种治疗手段。

3.5 影响臭氧治疗椎间盘突出的因素

影响疗效的主要因素有患者的年龄、发病时间、椎间盘突出的程度和临床症状体征的严重程度, 以及椎体、小关节骨质增生的情况和有无黄韧带肥厚、椎管狭窄等。通常患者年龄较轻、病程时间较短、椎间盘彭出或突出、临床症状体征典型者效果较好^[9]。骨质增生明显致侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、椎管狭窄、病程较长及患者体质较差的病人疗效较差。笔者还发现本组40例中5例糖尿病患者疗效相对较差, 二者是否相关有待进一步观察及探讨。