膀胱癌是泌尿系常见肿瘤之一, 其治疗方法的选择主要根据肿瘤的分期和分级。钬激光膀胱肿瘤切除术(HOLRBt)是治疗膀胱肿瘤比较先进的方法, 主要适应表浅型膀胱癌。但有些年老体弱不适于做开放性手术者, 也可施行HOLRBt, 作为治愈疾病或减轻症状的姑息疗法(1).2005年4月~ 2009年8月, 笔者采用HOLRBt治疗膀胱癌68例, 术后加行膀胱灌注治疗, 取得了较好的临床效果。

1 资料 1.1 一般资料

本组68例, 男46例, 女22例; 年龄35 ~ 90岁, 平均69.3岁。肿瘤单发43例, 多发25例。术前病理均上皮细胞癌。肿瘤分级0 ~ 1级18例, 32级例, 3级18例; Tis 4例, T1 14例, T2 44例, T3 ~ T46例。T3 ~ T4期患者均为高龄、合并心、肺、肝、肾功能不全等不宜行膀胱全切或拒绝行膀胱全切

2 方法 2.1 方法

仪器和设备:采用中科院光机所科瑞达30W钛激光机、Olympus 21F尿道膀胱镜和Karl Storz 24F膀胱电切镜, 配合电视监视系统。

2.2 备血

HOLRB电切肿瘤的病人均需备血。

2.3 造影

应进行静脉肾盂造影除外并存的上尿路肿瘤。

2.4 初步膀胱镜检查

在进行膀胱肿瘤电切术之前, 先对膀胱肿瘤的分期和分级以及肿瘤周围膀胱粘膜的情况进行了解。

2.5 插入电切镜

在插电切镜之前, 先插一尿道金属探子, 明确尿道的管径够大。24号电切镜管鞘须用28号金属探子。向尿道内注入润滑剂如甘油或橄榄油, 避免使用液体石蜡, 它能产生油珠, 模糊视野。将电切镜的外鞘及其镜芯插入膀胱, 拔除镜芯, 换置手术镜。用30°成角窥镜从各个角度观察、熟悉肿瘤的特点。

2.6 手术方法

所有病例均采取腰麻, 截石位, 经尿道置入膀胱镜, 以生理盐水充盈膀胱后, 经膀胱镜操作孔插入光纤, 设置工作参数1.2J, 10Hz, 激光对准肿瘤及周围2cm范围进行切割至肌层, 合并结石者先行钬激光碎石。术毕均以丝裂霉素(MMC) 20mg膀胱灌注。手术时间10 ~ 60min, 平均30min。术后留术后留置F 18三腔气囊尿管1 ~ 5d。定期膀胱灌注化疗, 20mg /次, 1次/周, 8次后如无复发改1次/月, 每3个月复查膀胱镜1次。

3 结果

术后3 ~ 12个月随访, 本组68例, 68例患者均一次手术成功。, 手术时间10~ 60min, 平均30min。术后3年内26例复发。6例T3 ~ 4期膀胱癌全部复发, 多次钬激光膀胱肿瘤切除术。术中无明显出血, 无膀胱穿孔, 无闭孔神经反射发生。

4 讨论

在我国泌尿系及男性生殖系肿瘤以膀胱癌的发病率最高。膀胱癌初诊时70% ~ 75%为表浅膀胱癌, 而表浅膀胱癌首选HOLRBt为治疗, 国外已有文献报告, HOLRB与膀胱部分切除术作了对照, 证明在5年生成率及复发率方面, 均优于膀胱部分切除术。HOLRBt创伤小, 术后恢复快, 如肿瘤切除复发, 可行再次切除。避免了患者多次开刀的痛苦, 并可保留膀胱功能。

钬激光是目前最新的外科手术激光^[2]。1999年国内报告其治疗膀胱肿瘤的疗效^[3]我们体会治钬激光疗膀胱肿瘤有以下优势: ①将钬激光配合膀胱镜转向器使用, 定位更精确, 激光头无需与瘤体接触, 距瘤体2mm处即可, 术前非接触切割肿瘤, 减少对肿瘤的挤压, 避免癌细胞扩散; 同时阻断肿瘤细胞所属淋巴管的扩散。②由于钬激光穿透深度仅为0.4mm, 可以确保手术的精确性和安全性, 输尿管口附近的肿瘤进行保留输尿管口的切除也是安全的, 术后随访无复发, 无输尿管种植, 无输尿管狭窄及尿液返流并发症, 因此, 钬激光是治疗输尿管口旁浅表性肿瘤的理想方法。③由于激光能量可以控制, 无电流产生, 不会引起闭孔神经反射; 由于钬激光作用深度更容易掌握, 有效避免了膀胱穿孔的发生, 尤其是侧壁肿瘤。④由于激光的可弯曲性, 配合软镜可治疗常规硬质膀胱镜盲区的浅表性肿瘤。⑤临床研究发现BPH致尿路梗阻是膀胱癌发生及恶性程度升高的重要原因之一^[4], 可避免手术时肿瘤细胞在前列腺表面种植, 手术可以一次完成。

总之, 钬激光膀胱肿瘤切除术方法简便, 疗效可靠, 无严重并发症, 是治疗浅表性膀胱肿瘤的一种较理想的方法, 值得进一步推广。