单发脑转移瘤(solitary brain metastases, 简称SBM)是脑转移瘤的一种(脑转移瘤又是颅内常见肿瘤之一, 约占15%^[1]), 其特征少且与脑内原发肿瘤鉴别有一定困难, 但发生率较高^[2], 因此提高对该病的诊断水平相当重要!笔者(在上级医院学习期间)曾专门就此病及其MRI影像表现和同仁进行了研究, 并合作分析了10年来经MRI检查及手术证实的SBM 47例, 作如下概述。

1 资料与方法 1.1 病例资料

本组47例SBM病例, 均经临床及病理证实。男40例, 女7例, 年龄34 ~ 86岁, 平均57.3岁, 40例有明确的原发肿瘤, 肺癌27例, 结肠癌、乳腺癌各4例, 胃癌3例、肝癌1例、甲状腺癌1例, 另有7例未明原发肿瘤。

1.2 核磁共振设备及检查方式

MRI检查用岛津SMT-50型0.5T超导扫描机, 层厚8mm, 间隔10mm, 矩阵256 ×256象素, 视野FOV 20cm, SET1WI(TR500ms /TE 15ms)和T2WI (TR2500ms /TE 85ms)。常规轴位和矢状位, 选择性冠状位; 除平扫外, 还全部行常规剂量(0.1mmol /kg)钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增强扫描。

2 结果 2.1 SBM病灶的分布

47例脑转移瘤中, 位于幕上大脑半球38例, 占80.85%, 其中发生于大脑皮层14例, 灰、白质交界处24例; 幕下9例, 占19.15%, 其中小脑半球8例, 桥脑1例。

2.2 SBM的形态和大小

SBM形态除1例为不规则外, 余均为圆形或类圆形(境界清晰者14例形态)。肿瘤大小1.0cm ×1.0cm~ 5.5cm×5.5cm。

2.3 SBM的MRI信号表现

将的SBMT1及T2加权像MRI信号与脑灰质相比分为极低、低、等、及高MRI信号。当SBM有坏死囊变而造成信号不均时以肿瘤的实体信号为准。

2.3.1 T1加权像肿瘤的MRI信号改变

SBM实体呈略低信号者7例(14.89%); 呈等信号者29例(61.70%), 其中19例中央呈极低信号, 周边绕以等信号环, 环外可见略低信号区, 系脑组织水肿带(图 1), 另10例呈结节状等信号; 11例(23.40%)呈略高信号, 为肿瘤内出血。

2.3.2 T2加权像肿瘤的MRI信号改变

SBM均匀高信号者4例(8.51%), 混杂信号者14例(29.79%) (图 2), 等、低信号为主者29例(61.70%)(图 3)。

2.3.3 MRI增强检查

47例的SBM强化扫描后可分为三型: ①结节型: 9例(图 4); ②环状型: 16例(图 5); ③混合型: 22例(图 6)。

2.4 SBM瘤周水肿

根据文献[3], SBM瘤周水肿最大半径小于2cm者称轻度水肿(Ⅰ度); 大于或等于2cm、小于或等于同侧大脑半球宽度者为中度水肿(Ⅱ度); 大于一侧大脑半球宽度者称为重度水肿(Ⅲ度); SBM的瘤周水肿特点是“小瘤灶, 大水肿”。本组资料表明, 发生于大脑半球皮层及皮层下的转移瘤, 瘤周水肿多很明显, 主要为Ⅱ ~ Ⅲ度, 本组36例, 占76. 6%, 有2例发生在皮层的瘤周水肿不明显, 为Ⅰ度, 占4.26%;而位于幕下小脑及脑干的瘤周水肿, 主要表现为Ⅰ度, 本组9例, 占19.15%。

3 讨论 3.1 SBM临床及病理 3.1.1 SBM临床

SBM好发于成年人, 以40 ~ 70岁多见, 这与原发癌的发病高峰一致^[4]。据报道:单发脑转移瘤发生率达30% ~ 50%, 其中, 14% ~ 50%的SBM病例是首先发现颅内转移瘤, 随后才发现原发肿瘤^[5], 另外还有14%的患者原发灶始病因终不明^[6]。本研究资料状况基本和文献数据相符。

3.1.2 SBM病理 3.1.2.1 SBM脑内分布特点

本研究结果显示, SBM的MRI统计脑内分布特点是: “幕上多, 幕下少”, 其中发生于幕上的比例最大, 占80.85%, 且好发于大脑半球皮髓质交界区, 位置相对表浅, 而发生于幕下的比例仅为19.15%。这种分布特点一方面是由于经血行转移的肿瘤栓子较易进入大脑中动脉末梢分支^[7], 另外一方面, 是由于受脑内动脉血液供应的特殊性影响, 大脑皮层的血供为皮层下白质的3 ~ 4倍, 而在解剖结构上供血动脉在灰、白质交界面上突然变细, 故转移性瘤栓大多易被阻于此^[8]。

3.1.2.2 SBM水肿特点

研究表明, SBM水肿特点以“水肿大, 瘤体小”为特征, 其中具有Ⅱ度以上的瘤灶多位于皮层及皮层下, 具有Ⅰ度以下水肿的瘤灶以小脑、脑干居多, 少数在大脑皮层, 但4mm以下的小结节周围常无水肿。

3.2 SBM的MRI特点

SBM的脑内分布和水肿病理特点, 导致其MRI扫描和增强扫描有如下特点:

3.2.1 SBM平扫特点

结果显示, SBM病变形态多样, 多为结节状或囊实相间的肿块。T1加权像上主要表现为等或低信号, T2加权像以混杂高、稍高信号为主。

3.2.2 SBM增强扫描特点

SBM增强扫描结果显示:大多数转移瘤为混合型强化, 其次为环状型(消化道肿瘤脑转移瘤多数为环形^[9]), 少数呈结节型强化。囊变坏死区不强化。增强以后, 瘤灶的范围、边界及其坏死区较易辨认。

3.3 SBM诊断及鉴别诊断

SBM的MRI平扫及增强扫描特点提示: SBM的特征性较少, 诊断及鉴别诊断也不如多发脑转移瘤容易, 但通过结合临床并依据其MRI影像表现, 我们还是能够对其作出明确的诊断。

3.3.1 SBM的MRI诊断

总体上看, SBM的MRI诊断相对比较困难, 尤其是以脑转移瘤为首发症状的患者, 但以下几点有助于诊断: ①中老年患者, 尤其是男性; ②肿瘤位于大脑皮层或皮层下; ③增强检查肿瘤呈混合型、环状型或结节型强化; ④水肿大、瘤体小; ⑤具有原发肿瘤存在的病史。

3.3.2 SBM的MRI鉴别诊断

SBM的MRI鉴别诊断, 须与下列颅内单发占位性病变鉴别: ①脑脓肿:常有感染病史, 增强后环壁张力较高, 厚薄均匀, 瘤周水肿常不及单发脑转移瘤明显。②胶质瘤:发病年龄较轻, 多位于脑深部, 瘤体与水肿范围成正比, 环状强化常有壁结节, 有浸润生长表现。③脑膜瘤:属脑外肿瘤, 以广基底与颅内板相连, MRI平扫呈低或等信号特征性表现, 增强后肿瘤显著均匀或不均匀强化, 并常见脑膜尾征, 瘤周水肿轻。④结核瘤:好发于青少年, 增强扫描多呈结节样和环形强化, 可同时伴有结核性脑膜炎的表现。