骶骨骨折占脊柱骨折1%, 以往的诊断常以骶尾骨X射线正侧位片为依据, 由于骶骨的结构独特, 一些隐蔽性骨折, X射线平片却难以发现或确定以致延误诊断, 此时CT检查具有特异性, 螺旋CT的高分辨率和图像后处理技术, 能清晰、准确地显示骶骨骨折情况, 为临床诊疗提供可靠的影像诊断信息。笔者收集整理21例骶尾部外伤患者的X射线平片、多层螺旋CT影像资料, 通过对比分析, 探讨多层螺旋CT在骶骨骨折的应用价值。

1 材料与方法 1.1 一般资料

收集我院2006年1月以来行多层螺旋CT检查的骶骨骨折病例21例, 其中男13例, 女8例, 年龄16~59岁, 平均年龄35岁。所有病例在CT检查前均采用柯达7100 DR摄影系统, 常规摄取骶骨正侧位片。

1.2 扫描方法

采用SIEMENS SOMATOM Emotion 6层螺旋CT机扫描, 患者仰卧位, 膝关节微屈, 下垫棉垫, 扫描范围:腰5椎体下缘至尾骨。扫描条件:130 kV、有效mAs100, 扫描层厚2mm, 采集6 ×1.0mm, 螺距1.2~1.5。

1.3 图像后处理

检查结束后, 原始数据作薄层重建, 重建层厚为1mm, 分别采用卷积核B20s平滑和B70s锐利重建, 重建后图像传送至工作站, 采用西门子CT机自带的Syngo3D软件包, B20s平滑重建图像用于容积重建(VRT), B70s锐利重建图像用于多平面重建(MPR)。MPR常规选取矢状位、冠状位, 并根据骨折情况选取不同角度的斜位或曲面重建(CPR)。VRT常规选取前位、后位、左位、右位、俯视位和仰视位6幅图像, 并视骨折情况, 采用切割技术去除髋骨、腰椎, 以充分暴露骨折线。骨窗宽1500~2000, 窗位500~600, 软组织窗宽250~ 300, 窗位40~50。

1.4 图像分析

由2名15年以上影像工作经验的副主任医师对所有图像进行阅读、比较, 以共同意见为准。

2 结果

21例骶骨骨折均清晰显示。骶1.2骨折4例, 骶2骨折2例, 骶3骨折1例, 骶4骨折3例, 骶5骨折5例, 骶4.5骨折3例, 骶3.4.5骨折1例, 骶3.4骨折2例。共累及32节骶椎, 合并周围26处骨折。CT、DR检查结果见表 1.2。采用Denis三型分类法^[1]:Ⅰ型, 骶骨翼骨折, 骨折通过骶骨翼, 但不波及骶孔及骶管; Ⅱ型, 骶孔区骨折, 骨折波及一个或数个骶孔, 但不波及骶管; Ⅲ型, 骶管区骨折, 骨折波及骶管, 可累及骶孔、骶骨区; 横行骨折由于骨折累及椎管, 属于Ⅲ型骨折。其中Ⅰ型16例, Ⅱ型4例, Ⅲ型1例。CT、DR骨折分型见表 3。

X射线检查准确率及敏感性均较低, 骨折分型不够准确, 对周围合并伤亦显示不全。多层螺旋CT能清楚显示各型骶骨骨折, 明确骨折线的走行、骨折块的大小、数目及移位度等, 在骨折检出和分型方面, 均优于X射线平片检查。周围结构损伤亦显示全面、清晰。

3 讨论 3.1 骶骨解剖形态学

骶骨位于腰椎的尾端, 下接尾骨, 系由5节骶椎融合而成的三角形骨块。横突向两侧延伸, 相互融合形成骶骨翼(也称骶骨侧块), 相互融合的骶椎椎体相互融合外侧为4对骶前孔、4对骶后孔, 内有第1~4骶神经的前根、后根发出。由于骶骨翼在纵行方向中排列4对骶前孔, 外伤时易发生纵行骨折, 骨块移位可压迫骶孔, 孔径变小, 易损伤孔内的骶神经而引发骶神经症状。当骨折累及中央椎管时, 则可能导致马尾和双侧神经根的损伤, 并引起膀胱或直肠症状^[2]。有报道称骶骨骨折合并神经系统损伤可高达22%~60%^[3]。Denis等^[1]指出Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骶骨骨折的神经损伤发生率分别为5.9%、28.4%、56.7%, 骨折处理不当时会造成永久性的膀胱、直肠功能障碍。

3.2 螺旋CT的特点及优越性 3.2.1 X射线检查的局限性

长期以来, 骶尾部损伤的诊断主要依赖X线平片, 对于明显骨折者, 多能明确诊断。对非移位性骨折(隐匿性骨折), 受邻近脏器重叠影响, 漏诊率极高, 蒋廷宠等统计高达42.86%^[4]。本组21例中, DR骶椎骨折检出率为65.6%, 11处漏诊, 漏诊率为34.4%。其次, 因为是二维图像, 结构相互重叠, X线图像上难以清晰、全面显示骶管及骶孔的形态改变, 对骨折线的走向及骨折碎块的数目、大小和移动等情况亦难以清晰显示, 难以准确分型。第三, X线图像缺乏空间感, 难以立体、直观观察骨折全貌。

3.2.2 螺旋CT的特点及优越性

螺旋CT扫描覆盖范围大、扫描速度快、扫描层面薄、密度分辨率高、图像重建速度快, 在骨关节外伤中应用广泛。

轴位CT:密度分辨率高, 影像无重叠, 能发现骨质细微的变化, 能够客观显示骶骨骨折的情况如部位、骨碎片、移位及周围血肿等, 尤其是骶管、骶孔的形态改变, 能准确的测量骶管、骶孔横截面积。Denis等^[1]认为Ⅱ区骨折CT扫描发现骶孔面积仅为正常的50%者, 伴有神经损伤症状应给予减压, 而对于骶孔压迫超过75%的病例, 应尽早减压, 以免骶孔内的纤维瘢痕形成, 影响手术的疗效。有作者^[5]研究发现, 同一水平左右两侧骶前后孔大小指标无明显差异。因此, 对于单侧骶孔骨折的患者, 健侧骶骨孔的外形可以作为参考。

多平面重建(MPR):是最常用的后处理技术, 是在薄层重建图像基础上生成, 可以从冠状、矢状或任意斜面观察, 随意逐层分析骨折的每一处细节变化, 精确测量骨折分离的距离、骨折线的长度及宽度。还可将骶髂关节在同一平面内完整展示, 有助于准确评价各骨之间的对应关系, 有利于关节脱位的诊断。通过调节窗宽和窗位在软组织窗和骨窗间相互切换, 除了能显示骨折情况, 还能够清晰显示骨折周围软组织损害情况^[6]。其不足之处是, 因为二维图像, 没有立体感, 不能提供立体、直观的三维图像, 还需结合三维立体影像^[7]。

容积重建(VRT):VRT骨关节三维重建中最常用重建方法之一。是一种真正意义的全容积三维重组, 使用容积中所有象素进行投影, 图像具有很强的立体感, 可以立体的显示骶骨复杂的解剖结构及骨折情况。并可视骨折情况, 采用切割技术去除髋骨、腰椎, 充分暴露骨折线, 显示骨折更全面、更清楚、无重叠。

3.3 螺旋CT骶骨骨折中应用价值

骶骨骨折的治疗方案取决于骨折的类型及骶神经损伤程度。Ⅰ型骶骨骨折保守治疗效果满意, Ⅱ、Ⅲ型骶骨骨折需切复内固定手术, 有严重骶神经损伤者需神经探查松解术^[8]。传统X射线虽能证实骶骨骨骨折, 但由于它的局限性, 不能准确显示骨折线的长度、深度及骨折碎块的数目、大小和移动等情况, 不能准确的进行骨折分型。多层螺旋CT扫描结合多平面、三维重建明显减少了影像重叠, 对骨折内部结构、骶髂关节和软组织均显示清晰, 弥补了平片之不足; 通过切割髂骨、腰椎骨以及其它骨, 任意角度旋转图像, 可在三维空间中直观显示骶骨骨折的特征, 直观显示骶髂关节面的损伤情况及骶孔的形态改变; 量化骶管、骶前后孔宽度的变化程度, 更加准确的测量骶管、骶孔横截面积; 可对照健侧骶孔的测量结果指导手术复位, 具有其独特的优势。因此, 作为骶骨骨折的重要补充检查方法, 其提供的影像学诊断信息更加完整、更加可靠, 具有更重要的临床应用价值。