乳腺癌的发病率在国内正呈逐渐上升趋势, 特别是在30~ 54岁年龄组中。在许多大城市中, 它已成为女性首位或第二位常见的恶性肿瘤^[1]。在诸多检查方法中, 钼靶乳腺摄影对早期乳腺癌, 尤其对临床触诊不明显而以微小钙化为早期表现的隐匿性乳腺癌, 仍是最简便有效首选方法。现将我院2006年1月~2009年12月经手术病理证实、资料完整的102例乳腺癌, 对其X射线表现及病理进行回顾性分析, 旨在提高早期乳腺癌钼靶X射线诊断水平。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组102例均为女性, 年龄26~80岁, 平均年龄49岁, 以45~55岁为最多48例。30~39岁19例, 40~49岁32例, 50~59岁38例, ≥ 60岁9例。临床扪及肿块及结节78例, 局部腺体增厚9, 乳痛6例, 乳头溢液5例, 体检发现4例。

1.2 检查仪器及方法

全部使用PHILIP高频钼靶乳腺机, AGFA-CR 5503相机及乳腺专用胶片。常规摄双侧乳腺头足位(CC)、内外侧斜位(MLO)。加拍局部加压像10例, 乳腺导管造影5例。

1.3 评判指标

全部病例均行手术切除并做病理学检查。参照美国放射学会(ACR)制定并推荐的BI-RADS分级^[2], 分析乳腺癌X射线表现的影像特征。

2 结果 2.1 发病部位

左侧乳腺癌62例(60.8%), 右侧乳腺癌40例(39.2%)。外上象限52例, 内上象限18例, 外下象限6例, 内下象限5例, 正上方7例, 正下方3例, 外侧7例, 内侧2例, 乳晕后方2例。

2.2 病理类型

浸润性导管癌71例, 导管内癌13例, 浸润性导管小叶复合癌3例, 浸润性小叶癌3例, 多发乳头状瘤癌变4例, 多发乳头状瘤癌变部分区呈粘液腺癌1例, 粘液腺癌2例, 粘液腺癌伴导管内癌1例, 透明细胞癌1例, 不典型髓样癌1例, 浸润性低分化癌1例, 浸润性小管癌伴导管癌1例。4例有腋部淋巴结转移, 102例均无远处转移。

2.3 钼靶X射线表现

X射线表现为肿块或结节的87例(85.3%), 有微钙化43例(42.2%)。分为肿块组和非肿块组。肿块组:肿块最大的直径3.5cm, 最小的直径0.7cm, 肿块直径> 2cm的17例, 1cm < 直径 < 2cm的56例, 直径 < 1cm的13例。肿块合并钙化30例, 肿块有星芒状毛刺31例, 肿块有小分叶26例, 肿块边缘模糊13例, 肿块边界清楚8, 蟹足征3例, 彗星尾征4例, 多个结节沿导管走行呈葡萄串珠样1例, 多个形状不规则结节2例。非肿块组:仅见微钙化4例, 局灶性致密影伴钙化7例, 结构扭曲伴钙化2例, 局灶性致密影2例。合并征象:血管增多扭曲4例, 大导管相6例, 局限性脂肪层混浊6例, 皮肤增厚5例, 乳头略内陷6例, 腋淋巴结肿大4例。

3 讨论

乳腺癌在钼靶X射线片上可分为主要征象和次要征象。

3.1 主要征象

包括小于临床的肿块, 恶性钙化, 局限性致密浸润和结构扭曲紊乱, 毛刺。

3.1.1 肿块

肿块是乳腺癌最常见和最基本的X射线征象。多呈类圆形, 不规则形, 分叶形, 本组可见一例多个结节沿导管走行排列呈葡萄串珠样。乳腺癌肿块的密度较致密, 比同等大小的良性肿块密度高, 癌瘤块影的中央部较边缘部分更为致密。肿块边缘可见轻微或明显的毛刺、分叶状、尖角状或边缘模糊不清。X射线上肿块边缘特征反映了肿瘤的生长方式及生物学特征, 比肿块密度更具有鉴别诊断意义^[3]。

3.1.2 钙化

微小钙化是乳腺癌特别重要X射线征象, 约4%~10%的病例, 钙化是诊断乳腺癌的唯一依据^[4]。本组4例, 钙化是唯一的X射线表现。13例导管内癌中11例伴微钙化。乳腺癌钙化的特点是微小、密集成簇、沿导管走形或区域分布, 可位于肿块内, 亦可位于肿块边缘。泥沙状、砂砾状、小线虫状、短杆状、线样、分支形及不规则大小的微小钙化是恶性钙化的最可靠指征。

3.1.3 局限性致密浸润

局灶性致密影产生的病理基础是由于癌细胞侵犯腺泡并纤维组织反应性增生, 有可能是乳腺癌的最早征象。但由于不具备肿块较明显的轮廓, 在诊断时易被忽视, 特别是致密影周边征象不典型时, 易被认为良性的纤维囊性改变、腺病或局部炎症等。但局灶性致密影常伴有细小钙化。本组9例中有7例伴有微小钙化, 另两例中心密度易较周围腺体密度高。

3.1.4 毛刺

毛刺征亦为乳腺癌的一个重要征象, 曾被称为星芒状", 表现为肿块边缘有不规则、星状、细长或由粗逐渐变细的"触须"状突起。毛刺可能由于癌周的间质反应, 癌瘤直接向外浸润扩展, 或是癌周小梁结构向肿瘤方向牵拉所致。虽然肿块边缘呈毛刺状对乳腺癌的诊断价值很高, 但是仅凭毛刺征诊断作出乳腺病变的鉴别诊断还是不够的, 手术和放疗后瘢痕、乳腺炎和脓肿, 以及脂肪坏死等也有类似表现。

3.1.5 结构扭曲紊乱

腺体基质结构紊乱, 局部可见粗大增生的纤维结构, 形态较为僵直, 走形不规律。此征象并非乳腺癌的特异征象, 诊断时应与局部纤维化、慢性炎症、瘢痕或近期曾行穿刺活检者鉴别。本组2例均合并微小钙化。

3.2 次要征象

包括皮肤增厚和局限凹陷(酒窝征), 乳头内陷和漏斗征, 血运增加, 阳性导管征, 瘤周水肿及彗星尾征等。

3.2.1 皮肤增厚和局限凹陷(酒窝征)

乳腺癌中的皮肤增厚可能是由于癌瘤越过浅筋膜浅层及皮下脂肪层而直接侵犯皮肤, 或由于患乳血运增加、静脉淤血及淋巴回流障碍等原因所致。皮肤局限凹陷(酒窝征)常与皮肤增厚并存, 乃系纤维收缩牵拉皮肤所致, 常可见到一条索影连接酒窝的中心与癌瘤肿块。此征象亦必切线位投照时才能显示。

3.2.2 乳头内陷和漏斗征

乳腺癌造成的乳头内陷常与皮肤增厚, 特别是乳晕区的皮肤增厚或"漏斗征"同时并存。漏斗征在X射线片上呈现为一较致密的三角形阴影, 位于乳头下方, 三角形的底在乳头下, 尖端指向深部, 形似漏斗。

3.2.3 血运增加

患乳血管直径(通常静脉)较患侧明显增粗, 病灶周围出现多数细小血管丛, 以及病变区出现粗大引流静脉。病变区血运增加比血管增粗更有意义。

3.2.4 "导管征"

乳头下一条或多条乳导管阴影增粗、增密、边缘粗糙等。"导管征"良性病变中亦可存在, 要与其它征象相结合才能做为诊断乳腺癌的次要征象。本组6例中有3例与癌灶相延续, 3例乳导管造影异常。

3.2.5 "彗星尾征"

此征为乳腺实质被癌瘤侵犯及牵拉所致, 通常位于癌瘤的后或上方, 形成一向外逐渐变细的狭长三角形致密阴影。本组中4例有此征象。

乳腺癌虽然发病率很高, 如果早期发现, 早期治疗对病人的愈后及生活质量有着非常重要意义。这就需要我们提高早期乳腺癌诊断水平。本组102例病人中96例与病理一致, 诊断符合率为94.1%, 其中只有4例有腋部淋巴结转移而无一例有远处转移。钼靶乳腺摄影对早期乳腺癌的诊断着较高的价值。