胆囊癌是胆系最常见的恶性肿瘤。早期胆囊癌缺乏特异性表现, 起病隐蔽或只表现腹痛、黄疸、乏力等慢性胆囊炎、胆囊结石的症状, 临床早期发现病变较困难, 常在晚期才被明确诊断, 故预后较差。国外学者报道, 利用螺旋CT增强扫描和重建, 可提高胆囊癌诊断的准确性及预后评估有重要价值^[1]。国内学者认为胆囊癌的正确诊断率为50%~60%^[2]。我院采用16层螺旋CT的扫描时间更快, 扫描间隔更小, 利用其高度的密度分辨率及空间分辨率的优势, 采用多时相增强扫描来显示病灶强化特点, 对各期图像减薄后进行多种方法的重建, 显示肿瘤的部位, 形态、血供, 胆道改变, 周围侵犯, 淋巴及远处转移等, 对胆囊癌的诊断和鉴别诊断提供更多的信息, 使胆囊癌的CT诊断与病理诊断的符合率达72%。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组35例胆囊癌, 男13例, 女22例, 年龄52~79岁, 平均61.8岁。主诉:右上腹痛21例, 食欲减退28例; 体征:黄疸8例, 右上腹压痛、触及包块3例, 肠梗阻1例, 35例均行CT平扫和增强扫描。17例切除胆囊, 6例行胆囊及肝右叶切除; 12例未能切除胆囊, 仅行活检术, 未切除者多因肝内或肝表面扩散, 或远处转移的缘故。本组病例均获得了病理结果。25例合并胆囊炎、胆石症病史。

1.2 扫描设备及扫描方法

扫描采用德国SIEMENSE-MOTION16多层螺旋CT机, 一次可采集16层。病人仰卧于检查床上, 首先获得腹部扫描定位相, 然后从膈顶扫描至双肾下极水平。扫描方法:本组病例均行平扫及增强扫描:包括动脉期(25~28s)、门脉期(55~65s)和平衡期(90~120s)。选用非离子造影剂(碘海醇)成人100ml流量3.0~3.5ml/s。所有患者扫描前口服温开水500~800ml。扫描参数:110kV 120mAs, 采用超高速(US)模式, 层厚5mm, 采集16 ×1.2mm, 螺距0.8mm, 然后以1.5mm层厚、0.7mm间隔、Abdomen窗重建薄层图像, 传送至XS3D工作站。应用多层面重组(MPR)对胆囊癌的分型及邻近结构的浸润进行分析。

2 结果 2.1 直接征象

① 肿块型25例。CT表现为胆囊窝区软组织肿块占居, 致使胆囊腔明显缩小或囊腔消失, 肿块密度不均匀, 强化明显, 肿块与肝周边分界不清, 呈低密度影。其中1例因胆囊癌术后复发CT扫描见胆囊窝内肿块表现。②腔内型6例。CT显示胆囊底、体部胆囊壁突向腔内呈结节状、乳头状不规则软组织块影, 胆囊外缘光滑, 肿块强化, 胆囊腔仍可见。③厚壁型4例。胆囊壁呈局限性不规则形增厚, 厚薄不一, 内缘凹凸不平, 增强显著。

2.2 间接征象

① 本组胆囊癌肝浸润17例, CT显示胆囊周围实质密度减低, 境界模糊; ②肝内胆管扩张11例, 表现为肝内胆管不同程度扩张, 扩张原因为胆囊癌直接侵犯总胆管4例, 转移淋巴结的压迫7例; ③胆囊癌合并胆囊结石12例; ④肝内转移2例; ⑤胆总管周围及胰十二指肠上淋巴结转移7例。

3 讨论

胆囊癌在消化道恶性肿瘤中占第5位, 好发于老年女性, 60岁以上者占80%以上。病因不清, 多数学者认为胆囊癌与胆囊慢性炎症反复刺激黏膜、致使上皮细胞异常增生有关^[1]。

50岁以上胆囊结石患者, 病程较长, 由间歇性发作变为持续性, 胆囊壁局限性增厚者应高度警惕胆囊癌变的存在。早期胆囊癌是指肿瘤组织仅局限于黏膜层(含罗阿窦)至固有肌层^[5]。胆囊癌壁增厚不均匀, 内壁僵硬, 结节向腔内生长者, 基底较宽, 有分叶或多结节状; 肿块较大者, 呈不均匀低密度。增强扫描表现动脉期高密度, 门脉期等密度, 或动脉期及门脉均为高密度。当肿块增大, 直接侵犯肝脏, 肝内有环形强化的结节转移灶时, 可确诊胆囊癌。

胆囊癌早期与慢性胆囊炎、黄色肉芽肿性胆囊炎难鉴别。采用MPR及VRT等成像更能显示囊腔特征与囊壁厚薄。光滑与均匀度, 有否"晕征"和完整的黏膜线, 强化是否持续等来加以鉴别。胆囊炎表现为胆囊壁轻度增厚, 均匀增厚呈双边或多边征, 腔内黏膜光滑、胆囊周围出现边界清晰的低密度影或晕征", 反映了胆囊壁的水肿或胆囊炎所致胆囊周围液体渗出。"瓷胆囊"征是慢性胆囊炎的特征, 胆囊炎最常见的强化方式是动脉期及门脉期均为等密度。炎性反应可导致胆囊临近的肝脏一过性强化, 强化呈楔形改变, 门脉期恢复为等密度。化脓性胆囊炎壁增厚, 内壁光滑, 周围可出现低密度水肿带, 形成胆囊窝周围局限性肝脓肿。黄色肉芽肿性胆囊炎偶尔壁有钙化, 但增厚的壁内有低密度结节灶, 有完整的黏膜线, 胆囊窝可有炎性渗出。70%~90%胆囊炎合并有结石, 阴性结石随体位改变而改变, 阴性结石不强化。3%~4%的胆囊结石伴发胆囊癌^[6], 注意不要误诊为结石性胆囊炎。胆囊癌壁增厚不均匀, 内壁僵硬, 结节有分叶, 基底较宽, 呈多期强化, 且强化时值延长。

胆囊息肉, 胆囊乳头状腺瘤的结节多 < 1cm, 基底较窄, 边缘光整, 无分叶, 结节与胆囊壁有一定的分界, 有游离感, 甚至有蒂与胆囊相连, 局部胆囊壁柔软, 无浸润性增厚, 强化程度低于癌结节。结节>1cm者多考虑恶变^[2]。癌结节的基底较宽, 与正常胆囊壁的移行较厚, 结节表面欠规则, 呈多结节状, 且多位于胆囊颈部及底部。癌性胆囊壁强化明显, 特别是结合部胆囊壁的强化在延时期消退不明显。

胆囊腺肌增生症的CT表现为胆囊壁增厚及伸入其内的多个小壁内憩室与胆囊腔相通, 胆囊腔普遍或局限性狭窄, 局限型则呈亚葫芦样变形, 脂餐后扫描示胆囊收缩良好。口服胆囊造影剂后胆囊壁内可见多个小点状造影剂充盈, 约2~3mm大小, 与充盈对比剂的胆囊腔之间形成"花环征"或"月晕征"是胆囊腺肌增生症的特征。而胆囊癌在脂餐后呈结节状或不规则形充盈缺损^[7], 往往丧失收缩功能, 没有"花环征"。

胆管扩张也是胆囊癌的一种常见间接征象。引起胆管扩张的因素系肿瘤直接压迫胆总管, 肿瘤经胆管播散, 肿瘤直接侵犯胆总管等。另外, 胆囊的淋巴先回流到胆囊淋巴结, 然后到胆总管及胰周淋巴结汇入胰十二指肠上淋巴结, 再到门静脉及肝总动脉周围淋巴结, 最后汇入临近左肾动脉的主动脉腔静脉间淋巴结^[8]。胆囊癌转移到胆总管, 胰周淋巴结时, 导致胆总管受压而出现胆总管扩张。胆囊癌早期即可有淋巴结转移, 当胆总管下段淋巴结肿大融合伴胆管扩张时, 容易误诊为胰头癌, 采用CPR及胰胆管成像等进行鉴别。

胆囊表面与临近肝实质有共同的引流静脉, 胆囊癌容易发生胆囊窝周围肝实质的受侵。增强扫描时, 受侵肝脏组织强化明显, 持续时间长、与胆囊癌强化方式类似。胆囊癌伴发结石、肝内胆管扩张的几率较大, 极少发生门静脉癌拴。胆囊窝内只有肿块, 未见胆囊或肿块内有结石对胆囊癌诊断价值很大^[2]。而原发性肝癌主要表现为动脉期明显强化, 门静脉期迅速消退, 呈"快进快出"的特点。肝癌较易发生肝门淋巴结转移, 常出现门静脉受侵或癌栓形成。临床上结合AFP水平、肝炎、肝硬化病史有助于两者鉴别。

总之, MSCT不受胆囊功能的影响。多层螺旋CT明显提高了软组织分辨力。采用立体像素成像, 矢状位及冠状位具有轴位同样的成像质量。多方位观察, 注意胆囊癌多期强化特征, 肿块的部位, 胆囊壁形态及真实厚度, 胆囊黏膜的完整性, 胆道梗阻水平, 胆囊与周围脏器的分界, 病变血供及转移情况有较强的优势, 对胆囊癌的诊断和鉴别诊断有很重要的价值。