X射线是影像学诊断的重要手段, 近年来, X射线诊断的应用频率呈明显的增长趋势^[1]。医学影像设备和技术从种类、数量到质量都有较大发展, 与此同时患者接受放射诊断和治疗的频率也有较大幅度的提高, 技术的发展、设备的更新, 给广大患者带来了巨大的医学利益, 同时也增加了群体剂量, 从而带来了潜在的辐射危害。全世界公众所受的各种人工电离辐射照射来源中, 受检者与患者所受的医疗照射是最大的, 并且还是不断增加的照射来源^[2]。当前存在放射诊断技术没有采用最合理的检查方法, 如可用一般摄影即可诊断的检查也用CT进行诊断^[3], 而CT扫描产生的辐射剂量远高于传统的X射线检查, 一次腹部或盆腔CT扫描给患者施加的有效剂量约为10 mSv, 相当于500次胸片检查的受照剂量, 特别是在儿童的疾病诊断检查中, 也有滥用X射线的现象存在, 这实在令人担忧, 因为儿童对射线更为敏感, 产生的潜在危害更大。

随着《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射诊疗管理规定》等法规的颁布实施, 放射防护越来越得到全社会的重视, 如何降低放射工作人员、患者、公众的辐射剂量成为共识, 使X射线辐射对目标人群健康的影响减少到最低限度。我院放射科采取以下措施减少X射线辐射。

1 主动防护措施

以不影响X射线诊断结果的前提为原则, 如何减少X射线剂量。

1.1 DSA

介入放射学诊断和医疗时造成的患者剂量远远大于传统X射线检查, 加强介入患者的放射防护, 对减少医疗照射剂量是十分必要的。介入防护措施主要有:熟练操作技术, 提高技术水平, 缩短检查时间, 合理使用检查参数, 改变DS A图像采集方式, 适当降低脉冲采集频率, 通过脉冲采集频率的减少, 降低部分辐射剂量。透视时尽量使用小照射野, 根据需要视野从小到大, 注意非投照部位的防护以及严格控制介入检查的适应症等。

1.2 CT

在保证影像质量的前提下, 优化选择扫描条件, 减少病人所受剂量, 合理使用低剂量原则很适合于CT的应用, CT操作人员通过操作能方便地改变曝光剂量, 这对病人具有重大意义。要充分发挥CT机的功能, 采用实时自动曝光剂量调节, 有效降低儿童及个体较小者的受照剂量。对于部分复查病人建议病灶局部扫描, 不必采用大范围扫描。如对婴幼儿头颅CT默认扫描条件剂量为465mGy, 改变扫描条件降低mA到100mA扫描, 图像不受影响, 剂量降低到163mGy, 降幅为60%。

本院在MSCT腹部多期检查中做过采用Z-轴自动毫安调节技术与常规固定mAs技术的比较研究。

Z-轴调节组(Z组)与固定mAs组(F组)患者的性别、年龄、身高、体重以及扫描范围间的差异无统计学意义, 两组间DLP、ED值的差异有统计学意义(表 1)。

Z组与F组各解剖层面图像的质量评分(包括噪声评分和诊断可接受性评分)结果见表 2, 两组间各层面的图像质量评分差异均无统计学意义(P值0.239~ 0.973)。

研究结果证实, 在MS CT腹部多期检查中采用Z-轴自动毫安调节技术(Z-D OM) ^[4], 与采用常规的固定mAs技术(250mAs)相比较, 其扫描过程中产生的DL P、E D值比较常规的固定mAs技术时下降约11.2%。而CT图像质量评分在各个解剖层面上的差异均无统计学意义, 均能很好的满足诊断的需求。

1.3 普通X射线

在不影响诊断质量的前提下, 采用和提倡“高KV、低mAs、厚过滤、小照射野”的原则来进行工作, 并以摄片代替透视检查。以胸片正位为例; X射线诊断所致受检者体表剂量水平平均值(mGy /次) ^[5]表 3。

本院菲利普DR不同kV胸片正位所致受检者体表剂量平均值(mGy/次),见表 4。

如表 3表 4所示, X射线诊断所致受检者体表剂量平均值, 采用高kV技术后受检者体表剂量得到大幅降低, 胸透比胸片所致剂量高一个数量级, 普通条件胸片比高千伏胸片所致剂量高一个数量级, 因此在临床诊断和实际条件许可的情况下, 应采用高千伏胸片代替胸透检查以减少医疗照射剂量。

摄影操作中在选择照射野时, 标准的要求应该是尽量将X射线的照射野减少到能容下被检部位的最小程度^[6], 以减少不必要的散射线, 严格控制受照剂量; 有研究表明, 以胸片正位摄片为例, 照射野边缘内侧1.0 cm处的辐射剂量比边缘外侧1.5 cm处的辐射剂量高十几倍^[7]。

1.4 工作人员的技术水平

熟练操作技术, 提高技术水平, 避免因技术原因重复检查。

2 被动防护 2.1 介入治疗的辐射防护介入防护

设备及个人防护用品的正确合理使用及维护是实现辐射防护最优化的重要环节, 也是介入放射学发展中不容忽视的问题。合理使用床侧横屏、床上吊屏和铅屏风等防护设备; 只要正确合理使用床屏、吊屏和铅屏风等防护设备, 可使操作者剂量降低95%以上, 再辅以个人防护用品, 则可使操作者接受的剂量达到安全的水平^[8]。

2.2 对邻近照射野的敏感器官和组织应当进行屏蔽防护

实施X射线照射操作时, 应当禁止非受检者进入操作现场; 因患者病情需要其他人员陪检时, 应当对陪检者采取防护措施。对孕妇和幼儿进行医疗照射时, 事先告知对健康的影响。

3 医学影像诊断技术的优化选择

对受检者进行诊断、治疗时, 严格按照操作规程, 遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则, 有明确的医疗目的。在实施放射诊断检查前对不同检查方法进行利弊分析, 在保证诊断效果的前提下, 优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。

CT检查病人所受剂量远远大于相应的常规X射线摄影检查, 它们剂量相差几倍甚至几十倍^[9]。因此, CT检查会给病人带来较大的潜在危害。所以在对病人进行CT检查时一定要进行代价-利益分析, 避免一切不必要的检查, 在保证影像质量的前提下, 优化选择扫描条件, 减少病人所受剂量。

对所有涉及CT的检查必须进行如下审查:作CT检查必须有明确的正当理由。这就意味着慎重思考是否需要检查、它是否可以由超声、MRI取代; 如果要做CT检查, 是否符合当前的临床指南。检查技术必须以临床应用为目标, 必须将曝光参数调制到最小剂量。为满足临床需要而使用一次螺旋曝光或连续扫描序列。当有明确临床证据支持应用时, 方可加用对比增强扫描。管电流应尽可能地降到最小, 尤其在高分辨率研究中。

充分发挥核磁共振的优势, 核磁共振不会像CT那样产生对人体有损伤的电离辐射, 对机体没有不良影响, 甚至孕妇接受核磁共振检查时对胎儿也无任何不良影响; 对颅脑、脊柱和脊髓疾病的显示MR优于CT, 在体部其他部位的检查也有其优势; MR可根据需要直接显示人体任意角度的切面像, 有高于CT数倍的软组织分辨能力。

4 制度的规范落实 4.1 建立防护责任制, 制定放射防护制度, 落实专人管理

认真贯彻执行《中华人民共和国职业病防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》; 《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》和《放射诊疗管理规定》等法规。依法取得《放射诊疗许可证》, 设立医院放射防护委员会, 建立放射防护责任制、制定防护工作计划及放射防护制度、放射科各类人员职责、各项机器操作规程和防护应急预案, 并落实专人负责管理。

4.2 工作场所和放射设备的防护管理

改善防护设施, 工作场所按规定设置醒目的电离辐射警告标志; 防护门设置了符合要求的工作指示灯, 定期检查, 并确保指示灯工作有效。每个机房内为放射工作人员和受检者按照规定配备了的个人防护用品; 每2年进行放射诊疗设备放射防护性能检测及工作场所放射防护检测。

4.3 放射工作人员的防护管理

遵守放射防护法规和规章制度, 定期接受相关放射防护知识培训, 接受职业健康监护和个人剂量监测管理, 建立并终生保存职业健康监护档案和个人剂量监测档案。

总之, 在X射线检查工作中, 工作人员要增强工作责任心, 不断提高业务水平, 减少重复照射, 加强防护意识, 重视防护工作的宣传和实施, 采取有效的措施, 扬长避短, 将X线辐射对目标人群健康的影响减少到最低限度, 以更好的保护工作人员和受检者的身体健康, 提高人民的生活质量。