目前, 有学者认为消化道气钡双重造影检查技术已经落后, 完全可以被内镜、CT等检查取代。为探讨气钡双重造影在上消化道疾病诊断中的应用价值, 笔者回顾性分析了我院2008年1月到10月间经临床随诊或手术确诊的69例上消化道疾病患者的影像学资料, 旨在提高认识, 更好地为临床服务。

1 资料与方法 1.1 临床资料

收集我院2008年1月到10月间经气钡双重造影检查阳性并经临床随访或手术证实的上消化道疾病患者69例, 其中男41例, 女28例, 年龄8~72岁, 平均40岁。41例同时行内镜检查, 17例同时行CT检查。

1.2 检查方法

采用菲利蒲公司生产的Duo Diagnost型数字胃肠造影机。造影剂采用青岛东风化工有限公司生产的硫酸钡(Ⅱ型)干混悬剂及专用产气粉。部分病例采用低张气钡双重造影, 低张药物选用654-2、K3或胰高糖素, 检查食管异物时在钡剂中加入适量棉絮。为防止交叉感染, 检查时患者每人一杯单独使用。检查前准备:只须禁食水6h以上即可。检查时将钡剂调制成特定浓度, 每个器官均在透视观察下采集不同角度、不同体位图像3~5张。

2 结果 2.1 源于粘膜的病变 29例

炎症15例:腐蚀性食管炎1例, 表现为食管管腔狭窄, 边缘不规则, 局部粘膜大多消失; 返流性食管炎5例, 可以直观地观察到钡剂经贲门返流入食管, 以及食管粘膜结构的改变; 慢性胃炎9例(均同时行内镜检查), 造影不仅能清楚地显示胃小沟、胃小区模糊、结构乱, 还可以显示胃张力高、蠕动快、空腹潴留液多等征象。癌9例(食管癌6例, 胃癌3例, 均同时行内镜及CT检查), 表现为形态各异的充盈缺损, 粘膜皱襞破坏、中断, 管壁僵硬, 管腔变窄, 狭窄近段管腔扩张, 钡剂通过困难。溃疡5例(均同时行内镜检查):胃溃疡3例(恶性1例), 直接征象为龛影, 间接征象表现为小弯短缩, 幽门及胃窦部痉挛, 因胃环形肌痉挛收缩、在胃大弯侧见一切迹; 十二指肠溃疡2例, 直接征象为龛影, 间接征象表现为球部变形、激惹、固定的压痛等。

2.2 源于粘膜下的病变 9例

间质瘤4例(食管1例, 胃3例, 均同时行内镜及CT检查), 造影表现为腔内较规则的充盈缺损(图 9), 周围粘膜绕行或展平, 管壁柔软, 蠕动存在; 胃淋巴瘤3例, 病变广泛、多发, 病灶巨大但临床症状较轻, 胃呈“皮革样”但并不狭窄, 粘膜增粗、形态固定; 食管硬皮病2例, 表现为食管明显扩张, 蠕动微弱或消失, 钡剂通过只能依靠其本身重力才能下降。

2.3 以器官形态、结构、位置改变为主的病变 15例

食管裂孔疝6例, 气钡双重造影检查可以清晰显示疝囊入口及疝内容物, 图像清晰直观; 食管憩室8例(图 3)、胃憩室1例, 表现为突出于腔外的囊袋影, 壁软、大小可变, 囊内见粘膜皱襞一起进入, 有时囊内可见气液平面。

2.4 以器官动力、功能改变为主的病变 8例

食管功能紊乱3例, 表现为食管中下段同时出现4~6个局限性痉挛收缩, 这些收缩持续时间较长而不向前推进, 食管呈串珠状, 有时在两个收缩环之间可形成数个假性憩室; 肠系膜上动脉压迫综合症5例, 立位或仰卧位于十二指肠远端见“笔杆样压迹”, 十二指肠横径增宽, 蠕动亢进, 逆蠕动频繁, 俯卧位或右侧卧位钡剂通过正常, 症状缓解。

2.5 因官腔外因素影响而引起的改变 5例

(均同时行CT检查):主动脉迂曲压迫食管2例, 食管与降主动脉间有纤维组织相连, 故主动脉迂曲可使食管弯曲移位; 胃受压移位3例:其中肝脏肿大推挤胃向左、向下移位、胃小弯变平1例, 脾大将胃底部推向右方1例, 胰头部肿大将胃窦部向上、向前推挤形成“垫征” 1例。

2.6 其他病变 3例

食管纵隔瘘1例、食管异物2例。

3 讨论 3.1 上消化道的解剖、生理及病理特点

上消化道包括食管、胃及十二指肠, 是一条由软组织(粘膜、粘膜下层、肌层及浆膜)构成的管道, 是人体摄入营养物质和排出残渣的途径; 各种各样的固体、液体可以经常地、自然方便地、数量可随意控制地、无任何不适感觉地经口服进入其内; 以及其宽大、通畅、连续的囊腔等特点; 为经口导入造影剂进行造影检查提供了非常方便、有利的条件。消化道长而迂曲, 不同段的解剖、生理功能互有不同, 各器官的位置、形状又因人、因时、因体位而变; 消化道病变极为复杂:有器质性和功能性的, 有大而广和小而浅的, 有位于腔内和位于腔外的; 检查时要同时皆顾到这些方面而不漏诊, 最合适的检查就是气钡双重造影了(图 1~2)^[1]。

3.2 气钡双重造影技术特点

气钡双重造影是被检器官在阴性造影剂(气体)充盈膨胀后形成的负影背景下, 由少量阳性造影剂(钡剂)勾画出囊腔器官的全貌, 可称其为“全景”式检查。硫酸钡资源丰富, 价格低廉; 在胃肠道内完全不被吸收, 没有任何副作用; 密度高, 在负性背景的衬托下, 影像对比非常清楚。器官膨胀后, 粘膜展开, 粘膜皱襞表面的微细结构得以充分显示, 如果再用低张药物, 效果更好。数字胃肠造影机从图像采集、处理、保存、传输都发生了革命性的变化, 小焦点、微焦点、高频球管以及电子探测器的应用, 明显提高了对微细结构的分辨能力, 辐射剂量也减少到原来的10%~20%;遥控机及摇篮床的应用使检查时间明显缩短, 患者的舒适度显著增加; 功能强大的计算机后期处理技术, 使气钡双重造影诊断信息更多, 图像更清晰, 诊断结论更可靠, 误诊及漏诊率明显降低^[2]。

3.3 其他检查技术特点

内镜在上消化道粘膜病变的发现和诊断中具有明显的优势, 它既可以直接地观察粘膜病变的形态、大小、色泽、软硬度等变化, 还可以取材活检进行病理学检查。但它对源于粘膜下的病变、对以形态结构位置改变为主的病变、对以动力、功能改变为主的病变以及对腔外病变影响引起的改变的诊断则远不如气钡双重造影, 而且还存在术前准备复杂、检查时病人痛苦较大、患者间存在交叉感染可能等缺点。再者, 即使是先经内镜确诊的病例, 在手术前为了手术方案的制定, 手术后为了观察疗效, 仍须作造影检查以供病变的定形诊断及随访比较之用(图 6~8)^[3]。

CT检查的目的并不是发现病变, 而是在其他检查技术发现病变的基础上, 了解病变、特别是肿瘤性病变侵犯的范围、病变与周围器官或组织间的关系及淋巴结转移情况, 为手术方案的设计以及判断愈后提供可靠的依据(图 4~5)。

上消化道为中空的器官, 腔内常有气体, 影响超声波传导, 所以一般不应用常规超声作中空器官检查。MRI用于上消化道病变的价值有限, 通常不选用。

3.4 需要注意的问题

各种影像手段在不同情况下, 各自具有一定的特点或优点, 可以部分地互相代替或补充, 各科医生对此应有较多的了解。如果在进行本专业检查时能同时对照其他科室的影像照片, 甚至能直接应用这些手段进行检查, 而不是仅从其他医师的检查报告中获得信息, 那么就可以明显提高诊断水平。

尽管各种检查技术有这样或那样的优点, 但是临床医生详细的问诊以及认真、规范的体格检查仍然是不可替代的。先经过认真、规范的体格检查, 再根据具体情况有目的地选择作什么检查。这样不但可以明显地提高诊断结论的准确性, 而且可以有效地避免资源浪费、减轻患者负担。

本研究所发现的肿瘤性病变病理回报大都属于中、晚期, 治疗价值有限。这和患者大多在症状十分严重时才选择到医院检查有直接的关系。如何加强日常保健水平, 在病变的早期、甚至超早期就及时发现、进而及时治疗, 将是我们今后工作的重点和难点。

总之, 气钡双重造影检查准备简单、操作方便、患者痛苦小、检查范围全面、诊断结论可靠, 是上消化道疾病首选的检查方法。