急性胰腺炎发病急, 病程进展快, 死亡率高。临床上急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两大类, 临床表现为上腹痛, 疼痛向腰背部放散, 腹胀, 恶心, 呕吐, 黄疸等, 严重者可出现呼吸困难或休克。急性胰腺炎的病因是多种多样的, 胆道疾病、饮酒、高脂饮食是急性胰腺炎发病的常见诱因。通过搜集2005~2008年来我院住院诊治的急性坏死性胰腺炎且资料齐全的59例, 进行临床诊治、手术病理与CT诊断、超声、MR检查对照分析, 目的在于总结急性坏死性胰腺炎的早期影像诊断, 为临床诊治提供有效的诊断资料, 减少误诊几率。

1 资料和方法

本组59例, 女20例, 男39例, 年龄13~73岁, 平均45.6岁。发病就诊时间最短2h, 最长43h, 主要临床表现为上腹部持续性疼痛49例, 恶心、呕吐37例, 压痛、反跳痛58例, 黄疸43例。实验室检查:血白细胞计数升高54例, 血和尿淀粉酶均升高者52例, 胰蛋白酶升高55例, 符合中华医学会外科学会胰腺学组1996年制定的"急性胰腺炎的临床诊断及分级标准"和2000年制定的"重症急性胰腺炎诊治草案"。手术治疗21例, 死亡2例。保守治疗38例, 死亡2例; 全部59例按照超声、CT、MR检查顺序进行检查, 一天内完成。使用西门子EMOTION螺旋CT扫描, 检查前30min口服2%泛影葡胺500ml, 平扫层厚8mm, 螺距1-1.2, 常规自膈顶向下扫描至胰腺全部显示为止。经肘静脉用高压注射器迅速团注非离子型对比剂(碘海醇), 对比剂按每公斤体重1.5ml-2ml, 注射速率2.5-3.5ml/s, 分别延迟45~55s及60~70s, 行胰腺实质期和门静脉期薄层双期扫描^[1], 层厚2mm, 螺距1/2。

2 结果 2.1 超声检查

超声检查59例中确诊急性胰腺出血坏死坏49例(83%), 共检出坏死灶63处。7例(11%)因腹部肠管胀气, 显示欠清, 3例(5%)因腹部疼痛拒绝超声检查。

2.2 螺旋CT检查

螺旋CT平扫8mm层厚确定急性胰腺出血坏死52例, 共检出坏死灶78处。2mm薄层增强扫描确诊急性出血坏死性胰腺炎59例, 检出坏死灶89处。其中10例薄层动态增强扫描显示出坏死灶数量增加, 11例坏死灶范围扩大。

2.3 MR检查

59例中43(72%)例行MR检查, 32例(54%)确诊为急性出血坏死性胰腺炎, 8例(13%)因检查中呼吸控制不佳, 图像伪影较多, 结果仅供参考, 3例(5%)因恐惧及疼痛中断检查。16例(27%)因检查费用高不同意做MR检查。

3 讨论

急性胰腺炎分水肿型和坏死型两种, 它们是同一病变的不同阶段, 急性水肿型主要是胰腺的肿大变硬、间质水肿、充血和炎性细胞浸润, 但没有出血, 进一步发展则形成急性坏死型, 主要的病理改变是胰腺腺泡的坏死, 血管坏死性出血、脂肪坏死, 故在急性坏死型的病例可以见到胰腺及其周围组织出血、坏死, 肠系膜、网膜、腹膜和腹膜后有明显的脂肪坏死。急性胰腺炎的早期诊治极为重要, 特别是急性坏死性胰腺炎, 若诊治不及时可导致死亡, 总死亡率为40%~50%^[2], 仅根据临床症状和实验室酶学检查诊断急性胰腺炎会漏诊30%~40%的病人。

CT平扫可显示胰腺水肿, 伴胰腺周围改变, 但对坏死的实际范围不能提供准确信息, 快速注射对比剂增强扫描对胰腺内早期局部低密度缺血灶能够充分显示出来, 对坏死区大小、形态和范围的显示是其他诊断方法无法比拟的, 已成为诊断胰腺坏死的金指标^[3-5]。正常胰腺-坏死的对比在胰腺实质期比动脉期和门静脉期更明显^[6], 胰腺实质期及门静脉期扫描可使胰腺实质增强程度最高, 胰腺-病灶增强差值最大, 此时胰周动、静脉显示也最佳, 不仅有利于发现胰腺实质内坏死灶, 而且还有利于判断胰周血管受累情况^[7]。常规的CT8mm层厚的CT扫描由于部分容积效应的影响, 对较小的局限性低密度不能够显示清晰, 而呈假阴性, 采用2mm薄层时能够明显克服部分容积效应影响^[8], 使胰腺组织的密度分辨率显著提高, 胰腺坏死是急性坏死性胰腺炎的直接征象。Bradly等提出胰腺CT值与主动脉CT值之比小于50%可以肯定胰腺坏死。同时利用窗宽技术, 反复调整窗宽, 低密度更容易辨认, 及早发现细小变化; 还可以利用螺旋CT具有的多平面重组技术获得任意方位的重建图像, 如冠状面、矢状面进行观察, 早期准确诊断胰腺坏死性胰腺炎。为临床正确诊断、治疗, 确定或调整临床治疗方案奠定了基础^{[9, 10]}。

超声在急性胰腺炎检查中有优点, 无放射线, 对人体无害, 能采用不同体位及多种切面扫查; 超声检查价格较低, 更多用来动态监视病情变化; 但会因肥胖, 肠淤张、积气或疼痛致探头不能压迫等造成胰腺及周围组织结构显示不清^[11], 超声对异常的检出率仅78%^[12]; 超声检查的图像不能全部保留, 并且与检查者的经验及操作有直接关系。MRI不但可以了解胰腺形态、大小及轮廓的改变, 对胰腺周围液体渗出十分敏感, 还可以通过胰腺内信号变化及增强扫描了解胰腺内有无出血、坏死及程度, 有利于胰腺炎的分型^[13], 但是急性坏死性胰腺炎重者不能控制呼吸, 容易产生运动伪影, 不宜做此检查, MRI的检查时间较长, 价格较高, 通常不用来观察病情变化。

综上所述, 急腹症患者, 临床怀疑急性坏死性胰腺炎时应首选螺旋CT2mm薄层动态增强扫描检查, 以达到早诊断、早治疗的目的。螺旋CT2mm薄层动态增强扫描明确显示出坏死灶的范围、数量及胰腺周围情况, 对早期诊断急性坏死性胰腺炎有重要价值。