跟骨骨折是临床常见骨折之一, 占全身骨折的2%, 跗骨骨折的60%^[1]。多由垂直暴力所致, 常可使跟骨形成粉碎性、塌陷性骨折, 常累及关节面, 85%~90%为跟骨关节内骨折^[2]。多数需手术治疗, 而在手术前必须经过必要的影像学检查, 了解跟骨骨折的病理解剖形态, 为手术提供依据。多层螺旋CT扫描实现了各向同性, 结合图像后处理重建能够解决这一问题, 为治疗方案的选择及患者预后的估计提供帮助。笔者就我院近年来43例跟骨骨折的CT检查结果进行分析, 讨论其临床价值。

1 材料与方法 1.1 一般资料

2008年1月~2009年6月行多层螺旋CT检查的跟骨骨折患者43例, 其中男28例, 女15例。年龄21~65岁, 平均年龄35岁。9例为交通事故, 26例为坠落伤, 8例为摔伤。单侧损伤37例(右侧21例, 左侧16例), 双侧6例。

1.2 扫描方法

采用SIEMENS SOMATOM Emotion6层螺旋CT机扫描, 患者仰卧位, 屈髋屈膝, 双足跟间垫海绵后绑带固定, 足跖屈15°~20°, 双跟骨同时扫描。扫描范围胫骨下段至跖跗关节, 扫描条件:130kV, 100mAs, 扫描层厚2mm, 间距2mm, 螺距1.2。

1.3 图像后处理

检查结束后, 原始数据作薄层重建, 重建层厚为1mm, 间隔1mm, 分别采用B20s-smooth和B70s-sharp重建, 重建后图像传送至工作站, 采用西门子CT机自带的Syngo3D软件包, B20s-smooth算法图像用于容积重建(VRT), B70s-sharp算法图像用于多平面重建(MPR)。MPR常规选取矢状位、冠状位, 并根据骨折情况选取不同角度的斜位或曲面重建。VRT常规选取前位、后位、左位、右位、俯视位和仰视位6幅图像, 并视骨折情况, 采用切割技术去除距骨、胫腓骨及其它足部跗骨, 旋转图像, 选择最佳观察方向和角度, 以暴露骨折线。骨窗宽1 500~2 000, 窗位500~600, 软组织窗宽250~300, 窗位40~50。

2 结果

43例跟骨骨折均清晰显示, 主要表现为跟骨体短缩、增宽、关节面塌陷。右侧跟骨骨折21例, 左侧跟骨骨折16例, 两侧跟骨骨折6例。其中关节外骨折5例:跟骨前突骨折1例, 载距突骨折1例, 跟骨结节骨折3例。关节内骨折38例, 根据Sanders氏分型分为四型^[3]:在冠状面上选择跟骨后距下关节面最宽处, 从外向内用A、B二线将距骨面三等分, 则跟骨被对应的AB两线分为三部分:内侧柱、中柱和外侧柱, 分别代表骨折线的位置, C线对应距骨面内侧缘。Ⅰ型:所有无移位的关节内骨折, 而不管有多少条骨折线。此型不需手术治疗。Ⅱ型:出现移位的关节内骨折, 并根据相应原发骨折线的位置分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc三个亚型。Ⅲ型:后关节面出现二根骨折线, 并根据其部位分Ⅲab、Ⅲbc、Ⅲac三个亚型, 各亚型均有一中央凹陷骨折段。Ⅳ型:包括那些严重的粉碎性骨折, 后关节面出现四个骨折块。本组病例Sanders氏分型结果:Ⅰ型3侧, Ⅱ型20侧, Ⅲ型10侧, Ⅳ型10侧。Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型共40侧, 占93%。

3 讨论 3.1 跟骨解剖

跟骨形态较复杂, 呈不规则长方体, 上面有三个关节面, 以其后关节面前缘的跟骨沟为界可分为二部分:跟骨沟以前是前部, 以后为后部, 前窄后宽。跟骨前部前面是跟骰关节面, 上面有跟距前、中两关节面, 两关节面时有融合, 前关节面也可缺如; 而中、后关节间由于有跟骨沟, 沟中有神经血管等穿行, 因此, 中后关节面间无融合。跟骨后关节面下方是跟骨中部, 后关节面最大, 长轴呈凸弧形斜向前下外方, 组成跟距关节的大部分; 跟骨中部内侧有载距突, 载距突下可见明显的长屈肌腱沟, 沟周围较为空坦, 有利于血管、肌腱通行; 中部外侧粗糙, 有滑车突。跟骨后部为跟骨结节, 跟骨结节后下方移行为跟骨结节内、外侧突。跟骨体内侧壁皮质较厚, 外侧壁皮质薄弱, 因此发生骨折时外侧壁易碎裂、外膨, 而腓骨长、短肌腱行经跟骨外侧壁的中部, 易受压引起足部疼痛; 跟骨增宽后, 可发生外踝和外膨的跟骨外侧壁碰撞, 称之跟腓撞击综合症。

3.2 跟骨骨折治疗的目的

跟骨骨折治疗目的为:恢复跟骨的高度、宽度, 恢复跟距、跟骰关节面的解剖关系(Bohler's角、Gissane's角及Perie角), 达到跟骨的重新塑形, 恢复关节的灵活性^[4]。有作者^[5]研究发现跟骨全长与跟骨高有相当固定的比例关系, 即跟骨高/跟骨长>1/2。跟骨骨折后由于骨折块压陷, 则跟骨高/跟骨长 < 1/2, 压陷越重, 比值越小。Bohler's角和Gissane's角常被用作判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标^[6], 而恢复Bohler's角、Gissane's角、跟骨长度、宽度和后关节面被认为是跟骨骨折治疗的关键^[7]。Bohler's角(跟骨结节关节角), 以跟骨后关节面后上缘为顶点, 分别连接骰骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的交角, 正常25~40°。后关节面塌陷、分离时可变小。Gissane's角(跟骨交叉角), 跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面后上缘连线的交角, 正常120~145°。骨折移位后, 可增大至150°~180°。Peries角, 跟骨内外侧面切线向后的交角, 正常15~17°, 骨折后可增大。若跟骨体增宽大于3mm, 腓骨长短肌腱鞘将受压, 引起跟骨外侧疼痛^[8]。

3.3 螺旋CT的特点及优越性

螺旋CT扫描覆盖范围大、扫描速度快、扫描层面薄、密度分辨率高, 获得的图像清晰, 无重叠、遮盖及伪影情况, 其在骨关节检查中的重要价值已被广泛认可。

轴位CT密度分辨率高, 影像无重叠, 能发现骨质细微的变化, 客观显示跟骨骨折的情况如部位、骨碎片、移位及周围血肿等, 对跟骨内外侧壁骨折、载距突骨折和后关节面塌陷程度观察满意, 尤其是跟骨宽度改变, 能准确的进行测量。有作者研究发现正常跟骨长、宽、高等测量值左右两侧无明显差异^[9]。因此对于单侧跟骨骨折的患者, 健侧跟骨外形、宽度可以作为参考。软组织窗还可以显示跟腓撞击征象、肌腱或神经嵌压综合征征象^[10]。

多平面重建(MPR):是最常用的后处理技术, 是在薄层重建图像基础上生成, 重组的平面通常有冠状、矢状、斜面及曲面图像。MPR冠状位可以显示跟骨内外侧壁的骨折线、跟骨结节的外翻程度、后关节面骨折的粉碎情况、腓骨是否下移与跟骨撞击。矢状位清晰显示跟骨体的变形, 还可见骨折块的塌陷和移位程度及结节关节角的变化。选择测量标志点, 可对结节关节角、交叉角进行测量。杨可乐等指出冠状位重建是显示距下中、后关节面受累的较佳方法^[11]。通过多个平面重建, 可以清晰地显示跟距关节面、跟骰关节面的形态, 明确显示跟骨骨折程度、骨折移位、关节面受累情况, 这些多方位信息的获得对选择手术入路、指导骨折块复位固定及预后判断估计具有重要的指导意义。其不足之处是, 因为二维图像, 没有立体感, 不能提供立体、直观的三维图像, 所显示的改变不连续、不全面, 还需结合三维立体影像。

容积重建(VRT):VRT骨关节三维重建中最常用重建方法之一。是一种真正意义的全容积三维重组, 使用容积中所有象素进行投影, 图像具有很强的立体感。可以立体的显示跟骨复杂的解剖结构, 从整体上观察跟骨骨折后的情况, 更好的显示跟距关节面情况, 根据骨折情况通过多方位、多角度的旋转和切割胫腓骨、距骨以及其它跗骨, 从不同方位了解骨折线的走行及骨折块的移位情况, 显示骨折更全面、更清楚、无重叠及伪影, 图像与解剖图相似, 骨科医生对骨折形态、位置及毗邻关系更清晰理解, 对骨折空间立体结构上的形象认识更清晰, 为临床提供治疗方案, 确定手术入路、内固定位置、方式提供了更有价值的信息。但是VRT图像由于表面光滑处理和容积效应的影响, 分辨率不如MPR, 不容易显示对位对线良好的线样骨折, 因此需要结合轴位CT、MPR图像综合考虑。

3.4 螺旋CT跟骨骨骨折中应用价值

跟骨骨折的治疗方案取决于骨折的类型及周围组织损伤程度。跟骨骨折处理不当易导致永久性跟部疼痛^[12]。传统X射线虽能证实跟骨骨折, 但由于它的局限性, 不能准确显示骨折线的长度、深度及骨折碎块的数目、大小和移动等情况, 对周围软组织损伤显示不清, 难以准确的进行骨折分型。多层螺旋CT扫描结合图像后处理, 提高了密度、空间分辨率, 能明显减少影像重叠, 对骨折内部结构、跟距及跟骰关节面显示清晰, 软组织窗还可以显示跟骨外侧碰撞综合征征象、肌腱或神经嵌压综合征征象, 弥补了平片之不足; 可在三维空间中直观显示跟骨骨折的特征, 客观评价骨折的病理改变; 并可将胫腓骨、距骨以及其它跗骨切割, 直观显示关节面的损伤情况; 量化跟骨长度、高度、宽度的变化程度, 更加准确的测量跟骨结节关节角; 可对照健侧跟骨的测量结果指导手术复位, 具有其独特的优势。其显示骨折情况简单明了、直观, 更接近真实解剖, 临床医生对跟骨骨折的病理解剖、骨折确切分型、骨折的严重程度、术前方案的制定、术后随访以及对骨折后慢性疼痛等后遗症原因的分析都有极其重要的应用价值。