胸腰椎骨折脱位手术治疗的主要目的是恢复和维持脊柱的正常形态, 恢复脊柱的序列稳定, 解除脊髓及神经的压迫。大多数胸腰椎骨折脱位可以通过后路或前路手术治疗, 但对于累及三柱的严重胸腰椎骨折脱位, 单纯后路或前路手术很难同时完成彻底减压和解剖复位。2004年1月~2008年1月, 我们采用联合前后路手术治疗胸腰椎骨折脱位29例, 疗效满意, 报告如下。

1 资料 1.1 一般资料

本组29例, 男20例, 女9例; 年龄20~65岁, 平均42岁; 致伤原因:车祸伤12例, 高处坠落伤11例, 压砸伤6例, 其中多发伤5例, 合并休克4例。术前均行X射线, CT及MR检查, 29例均为胸腰椎骨折脱位, 表现为椎体严重爆裂骨折, 椎管内骨块占位, 椎管通畅性破坏, 脊髓及神经严重压迫。神经功能按Frankel分级:A级5例, B级9例, C级11例, D级4例。

1.2 手术方法

患者俯卧位, 腹部悬空。常规后正中切口, 显露伤椎及上、下各一椎体, 于上、下椎体内置入椎弓根螺钉, 通过椎弓根钉进行撑开复位, 矫正脊柱序列。根据病人的病情及病人耐受性, 一期或延期行前路手术。患者右侧卧位, 左侧入路, 经胸膜或腹膜外入路, 显露伤椎体及上、下椎间盘。彻底切除突入椎管内的骨块, 间盘组织。恢复椎管的通畅性, 使脊髓彻底减压, 同时减压区植入骨块或钛网支撑植骨。术后常规放置引流管48h, 手术时间:2.4~3.2h, 平均2.7h, 出血量300~1 200ML, 平均500ML, 术后三周带支具下床活动。

2 结果

椎体形态及椎管狭窄较术前均有明显改善, 术后随访8个月~2a, 平均13个月, 椎体高度无明显丢失, cobbs角保持良好, 见表 1。

神经功能按Frankel分级A级5例, 3例无恢复, 1例恢复为B级, 1例恢复为C级; B级9例, 3例恢复为C级, 4例恢复为D级, 2例恢复为E级; C级11例5例恢复为D级, 6例恢复为E级; D级4例均恢复为E级。

3 讨论

胸腰椎骨折脱位手术治疗的目的是恢复脊椎的正常解剖结构, 恢复椎管及神经根管的通畅性, 使脊髓及神经彻底减压, 大多数胸腰椎骨折脱位可以单独通过后路或前路手术达到减压和复位内固定的目的^{[1, 2]}, 但对于累及三柱的严重的胸腰椎骨折脱位常伴有椎板骨折内陷, 关节突骨折交锁, 椎体粉碎性骨折并骨块突入椎骨内, 脊髓受到360°的压迫, 单纯前路或后路手术无法完成充分减压, 重建三柱稳定性。

后路经椎弓根进行三维复位, 效果是确实可靠的^{[3, 4]}, 但是椎体严重爆裂, 骨折脱位等三柱均损伤时, 单纯后路手术, 不能使椎体后方骨块充分复位, 脊髓前方压迫不能彻底解除; 单纯后路短节段内固定也是不充分的, 易造成伤椎高度丢失, 椎体后方骨块移位, 形成迟发性椎管狭窄等^{[5, 6]}。前路手术对脊髓减压具有明显优势, 可直接去除椎管内占位骨块, 使脊髓前方彻底减压, 而且前路支撑植骨位于脊柱负重区, 有利于植骨愈合, 能较好地重建前、中柱稳定性^[7], 但对于严重的胸腰椎骨折脱位, 单纯前路手术无法处理后部损伤结构, 如内陷的椎板, 交锁的关节突等。

2004年1月以来, 对于严重的胸腰椎骨折脱位, 我们采用联合前后路手术, 充分发挥了前路和后路手术的优势, 首先行后路手术, 经椎弓根进行三维复位内固定, 恢复脊柱的正常序列, 复位及内固定简单, 效果可靠。然后一期或延期行前路手术, 直接去除椎管内骨性占位。切除破碎的椎间盘组织, 使脊髓前方压迫彻底解除。由于已经后路行椎弓根三维内固定, 故前路手术的目的只是切除伤椎的骨性占位, 支撑植骨, 故切口较常规前路手术小, 显露范围小, 创伤小。前后方联合完成三柱重建, 更符合生物力学, 固定可靠, 植骨融合效果好。但该手术较单纯后路或前路手术时间长, 创伤大, 出血多, 手术技术要求高, 因此应严格掌握手术适应症。