巨大宫颈癌的治疗临床首选根治性子宫切除术。然而, 由于该手术创伤大, 甚至肿瘤无法切除, 术后患者生存质量下降, 许多患者难已接受。2003年2月至2005年12月, 我们对20例巨大宫颈癌患者采用超选择性子宫动脉介入化疗栓塞加手术切除方法治疗, 取得了较好的疗效, 现报道如下:

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2003年2月至2005年12月, 宜都市第二人民医院初治宫颈癌患者, 临床诊断为宫颈癌Ⅰ_b~Ⅱ_b期, 且B超或CT确定宫颈肿肿块直径≥ 4cm者。入选20例, 年龄33岁~63岁, 平均44.7岁。按1995年国际妇产科联盟(FIGO)标准, Ⅰ_b期2例, Ⅱ_a期7例, Ⅱ_b期11例; 其中鳞癌18例, 腺癌2例; 菜花型17例, 溃疡型3例。2例因阴道大出血, 失血性休克入院, 经局部压迫, 输血补液纠正休克。选择同期宫颈鳞状细胞癌Ⅰ_b~Ⅱ_a期术前非化疗病人15例作为对照组。

1.2 方法

局麻切开皮肤约2mm~3mm, 在X射线机下, 采用Seldinger ' s技术, 经一侧股动脉插管, 先用5F pigtail做腹主动脉下段造影, 明确子宫动脉走行及开口, 再用5F Cobra或3.0F Fastracker-325微导丝辅助下分别插入双子宫动脉, 先注入化疗药丝裂霉素30mg, 5 -FU 750mg, 顺铂80mg。然后注入适量的1号真丝线段(长约1cm)或新鲜明胶海绵颗粒(直径1~3mm)进行栓塞, 并经造影证实双侧子宫动脉栓塞程度。术后拔除导管, 压迫止血15min, 局部加压包扎及制动插管侧肢体24h。常规用抗生素5d, 支持对症处理化疗副反应。

1.3 手术时机及方式

A组5例(Ⅰ_b期+Ⅱ_a期)于化疗后7~10d或B组15例(Ⅱ_a期+Ⅱ_b期)于化疗后28d由研究组手术医生在连硬外麻下行广泛性子宫切除和盆腔淋巴清扫术, < 40岁患者同时行一侧卵巢移位及阴道延长术^[1]。卵巢移位于髂嵴上2cm侧腹壁上, 血管蒂包在腹膜外, 卵巢固定在腹膜内。对照组手术方式同研究组。

1.4 疗效观察方法

由手术组专人根据妇科检查、B超判定介入治疗后7d、28d宫颈局部肿块大小变化, 参照国际抗癌联盟疗效判定标准^[2], 完全缓解(CR)指肉眼观肿瘤完全消失, 且无新病灶; 部分缓解(PR)指肿瘤缩小50%, 且无新病灶; 病情稳定(SD)指肿瘤缩小50%, 且无新病灶; 病情进展(PD)指肿瘤无缩小或有新病灶出现。其中, CR和PR为有效, SD及PD为无效。统计介入治疗后疗效、术中手术时间、失血量、切除淋巴结数目、病理结果、术后并发症。尿管12d~15d拔除, 常规B超下测膀胱残余尿, ≤ 50ml痊愈出院。病人出院后每2~3月复查一次, 随访2a。

1.5 统计学方法

比较采用χ²检验。

2 结果 2.1 动脉化疗栓塞后疗效评价

术后所有病例均有阴道分泌物增多, 第7天检查病灶PR 11例和SD8例, PD1例, 有效率55%, 第28天检查15例中, CR2例, PR 13例, 有效率100%。

2.2 两组术中出血量、手术时间、切除淋巴结个数

A组5例手术时间185~240min, 平均(208 ±17) min, 出血210~680ml, 平均(420 ±45) ml。淋巴结共切除85枚(13~22枚), 平均每人17枚。B组15例手术时间(193~250) min, 平均(215 ±22) min, 出血195~650ml, 平均(380 ±58) ml; 淋巴结切除17~26枚, 共273枚, 平均21枚。对照组15例手术时间(188~270) min, 平均(255 ±30) min, 出血240~600ml, 平均(401 ±60) ml; 淋巴结切除13~24枚, 共252枚, 平均17枚。研究组手术时间同对照组相比差异无统计学意义, 切除淋巴结数较对照组差异有统计学意义。A组出血量多于B组, 差异有统计学意义。

2.3 术后病理检查

介入组所有病例均为鳞状细胞癌, 其中高分化鳞癌2例, 中分化鳞癌17例, 低分化鳞状癌1例, 宫旁浸润及阴道切缘癌细胞均为阴性, 358枚淋巴结中有1人3枚阳性。对照组252枚淋巴结中有5人23枚淋巴阳性。两组淋巴结阳性率对比差异有统计学意义。

2.4 动脉化疗栓塞的副反应及手术并发症

动脉化疗栓塞副反应主要有化疗所致消化道毒性及血液毒性反应, 均予对症治疗。动脉插管栓塞并发症有下腹疼痛2例, 持时3~14d, 其中1例需用止痛剂; 臀部及下肢疼痛1例, 术后2~5d, 无需处理。栓塞后发热7例, 对症治疗。手术后盆腔淋巴管囊肿1例, 1月内腹腔局部间歇抽液1 800ml, 保守治疗失败后经手术引流痊愈。

2.5 随访

20例随访3~25月, 术后19例行静脉化疗2~4次, 1例拒绝化疗。化疗方案:鳞癌(顺铂+5 -FU或顺铂+博莱霉素), 腺癌(顺铂+丝裂霉素)。复查盆腹腔、肝胆脾B超及妇科检查, 无一例局部复发或远处转移, 至今无死亡病例。1例术后3月内有尿频、尿急; 1例间歇性外阴水肿, 术后半年恢复正常。

3 讨论 3.1 宫颈癌术前动脉化疗栓塞的优点和必要性

近年来, 对宫颈癌术前新辅助化疗(NACT)的多数研究结果表明, 术前NACT能缩小肿瘤, 降低宫旁浸润, 提高患者的手术切除率, 并能提高5年生存率, 延长生存期^{[2, 3]}。

选择性动脉化疗与静脉化疗比较有以下优点:①术前经子宫动脉给药, 能使肿瘤区域长时间维持高浓度化疗药物, 达到破坏肿瘤新生血管, 杀死肿瘤组织的目的。②对盆腔内浸润的癌细胞和淋巴结、血管内癌细胞也有明显的杀伤作用。③经子宫动脉给药后, 不经任何代谢直接与肿瘤细胞接触, 杀伤作用强与静脉化疗。④由于化疗药物的药过效应使肿瘤中药物浓聚, 而流经全身其他器官的药物减少, 减少了化疗药物对心、脑、肾等器官的损坏作用。⑤化疗药物对肿瘤细胞杀伤效果与初始剂量密切相关, 大量初始剂量可最大范围杀灭肿瘤细胞, 而反复小剂量给药容易导致多种耐药基因表达, 产生化疗耐药。另外, 子宫动脉栓塞后, 病灶内缺血坏死, 肿块缩小, 癌细胞死亡等变化, 有利于手术剥离与切除, 又可使周围微小转移灶被有效杀灭。动脉化疗栓塞术配合手术切除, 更能真正将肿瘤清除干净, 提高远期疗效。

有学者报道新辅助化疗加手术治疗Ⅰb2期宫颈癌患者, 总的有效率达90%, 与单纯手术组相比, 术后发现淋巴结转移, 宫旁浸润, 脉管受累等情况前者明显低于后者, 且总的5 a生存率也有一定改善, 说明新辅助化疗有一定作用^[4]。本组20例入选者化疗栓塞后第七天治疗有效率55%, 第28天治疗有效率100%, 手术广泛性切除子宫均成功, 且术后宫旁浸润、阴道切缘癌为零、盆腔淋巴清结转移率明显低于未行动脉灌注化疗者。由于手术切缘阴性、盆腔淋巴结阴性有可能是动脉灌注化疗后所致, 因此对于巨块型宫颈癌患者, 术后予以静脉化疗2~ 4次, 或补充放疗, 以期降低肿瘤复发。本组19例在术后予以化疗, 随访至今未发现复发, 说明术前化疗有助于肿瘤细胞歼灭, 手术彻底性, 而术后化疗有助于控制复发。

3.2 宫颈癌术前子宫动脉化疗栓塞后手术时机

有学者选择动脉灌注化疗后7~10d^[5]手术, 认为动脉栓塞化疗的近期疗效一般较显著, 此时既抓住肿瘤缩小有利时机, 又缩短病人的住院时间, 相对节省费用。我们在研究中发现A组中2例各有一侧髂血管周围因化疗药物外渗局部非炎性反应严重, 组织细胞的破坏, 失去弹性, 发生纤维化, 难以从血管鞘上剥除, 故切除的淋巴结数量较B组少。我们认为与下列因素有关:介入动脉插管时短时间内灌注大量化疗药导致局部药物浓度过高; 或造影剂浓度过高, 推注速度过快; 或与化疗药及造影剂急性变态反应有关。在后7~15d急性炎性反应未能消退, 故术中见粘连, 渗血严重, 给手术带来一定难度。而选择手术时机在动脉化疗栓塞28d后有如下优点:化疗药物及造影剂的局部炎性反应消退, 术中出血有所减少, 手术易于切除盆腔淋巴结; 另外化疗药物的全身中毒特别是消化道及骨髓抑制反应消退, 病人食欲及体质恢复, 更有利于手术的恢复, 故B组虽临床分期较A组晚, 但盆腔淋巴清扫术完成较A组顺利、彻底, 两组均无伤口愈合不良病例。本组病例较少, 有待大样本的进一步证实。

3.3 动脉化疗栓塞及手术副反应及术后并发症防治

化疗的消化道毒性与血液系统的毒性比较明显。恶心、呕吐、厌食、乏力与化疗过程同步, 对症治疗即能有帮助病人完成化疗, 上化疗药前1~3min静脉慢推选择性5 -羟色胺3受体拮抗剂(欧贝)优于多巴胺受体阻断药(胃复安)。白细胞、血小板减少发生时间多发生在一个化疗疗程完成后7~14d左右, 在疗程间歇期需辅以中药扶正及对症治疗。动脉插管并发症可有穿刺部位的血肿、出血、发热、下肢疼痛、下腹痛及腰骶部疼痛, 造影剂的急性或迟发性变态反应等。本组出现发热及下腹痛及腰骶部、下肢疼痛给予抗生素及对症治疗3~5d, 均好转。

本研究结果显示, 动脉化疗栓塞后巨大宫颈癌瘤体明显缩小, 可减少术中出血并提高肿瘤切除率, 该方法安全性高, 应做为重要的辅助治疗巨大宫颈癌的主要方法之一。