放射性疾病(radiation sickness)是病因明确、病种多样的一类疾病, 即电离辐射所致不同类型和不同程度的损伤和疾病的总称^[1]。放射性疾病的诊断无论在方法学上或其实际意义上都与一般疾病断不尽相同。放射性疾病(特别是职业性放射病)的诊断是一项技术要求很高而政策性又极强的专业工作, 涉及患者的治疗、待遇保障, 共同工作其他人员的诊断, 工作环境的职业卫生评价, 业主与工作人员的关系, 以及各级政府的放射性疾病统计与管理决策等^{[2, 3]}。而进一步了解全国的放射性疾病诊断情况, 有助于放射性疾病诊断标准的修订及国家相关职业病政策的制定, 最大限度地保护广大劳动者的利益。

随着电离辐射在X射线放射学、核医学和放射治疗等医学诊断和治疗中的应用研究不断深入, 各种医用大型辐射装置及其应用技术不断推陈出新, 医用辐射X射线、CT、X刀和γ刀等设备的数量及其使用频度都有着惊人的增长, 因此放射损伤将越来越多, 同时职业性放射工作人员逐年增加, 职业性放射损伤同时增加, 放射损伤的病种、职业构成等亦将发生变化。我们对我国10省市所有诊断过的放射性疾病进行分析汇总, 从而为放射性疾病的诊断、治疗、管理提供依据。

1 资料来源

我国10省市所有已确诊的放射性疾病病例进行归纳汇总分析。

2 结果 2.1 放射工作者职业受照射剂量

放射工作人员的个人剂量监测是职业危害评价各种职业病诊断的重要依据。世界上多数国家, 如美国、法国、英国等都和很重视个人剂量的监测工作。我国开展个人剂量监测工作起步于上世纪50年代末期, 随着核能的开发和放射性同位素及放射线等技术的开展, 1985年卫生部发布了《放射工作人员个人剂量监测规定》, 《放射工作人员个人剂量监测方法》(GB5294-85), 全国大部分地区1987年全国的个人剂量监测率平均为40%, 最低的省为10%左右, 为此卫生部提出2000年把个人计量监测率提高到90%以上的目标。

从本次调查情况看, 全国大多数地区放射性疾病的诊断符合相应的放射性疾病标准, 但宽严掌握不一, 缺剂量、低剂量诊断占36.7%, 其中外照射慢性放射病的比例最高占65.66%, 外照射急性放射病的诊断, 全部符合诊断标准。

2.2 病种

目前诊断的病种有外照射慢性放射病、外照射急性放射病、放射性白内障、放射性皮肤损伤、放射性肿瘤及其他放射性疾病(包括慢性放射性甲状腺炎、放射性甲状腺良性结节、内照射慢性放射病放射性性腺疾病)共6种。

2.3 疾病年代分布

1950~2009年的50年中, 调查的各种疾病共392例。60年代诊断的病例最多, 占总病例的27.55%; 50年代、70年代次之, 分别占22.9%、21.17%;90年代以后诊断病例较少, 仅占7.40%。放射性疾病中居前3位的是外照射慢性放射病、放射性白内障和放射性皮肤损伤, 分别占总疾病的42.35%、31.12%、15.56%, 三者占总疾病的89.03%。早年王玉珍等人的资料显示放射性疾病中居前3位的是慢放病、白内障和慢皮损, 分别占总疾病的47.1%、23.4%和20.1%, 三者占总疾病的90.6%^[4], 结果基本一致。该结果提示职业人员应该更关注这3种疾病的临床表现和相关的检查。放射性疾病分布结果见表 1。

2.4 工种分布

对10省市已确诊的放射性疾病的工种分析结果见表 2。结果提示必须特别重视X射线诊断和在X射线下做复位工作人员的放射防护问题, 而且近80%是从事医用X射线诊断工作, 这些患者可能与我国早年放射工作防护条件差、工作量大有关, 这些工作者应作为健康监护的重点人群。

2.5 参加放射工作时间

居前3位的外照射慢性放射病、放射性白内障和放射性皮肤损伤, 对他们参加放射工作时间进行分析。60年代以前参加放射工作的占50.51%, 70年代以后参加放射工作占的比例逐渐减少, 80年代参加工作的占17.34%, 90年代以后参加放射工作的仅占7.40%。上述结果显示, 目前备案的放射性疾病, 绝大多数是由早年的设备陈旧、防护条件差、工作量大所致。随着设备更新换代、防护条件改善、防护意识提高, 人员受照剂量迅速减少, 放射性疾病必然会逐年减少, 这是职业性放射性疾病发生发展直至消亡的总趋势。

3 放射职业危害效应 3.1 外周血细胞效应

外照射慢性放射病确诊时白细胞低于正常的为87.35%, 最后一次复查时白细胞低于正常的为84.94%;白细胞高于正常的为4.8%, 最后一次复查时白细胞高于正常的为0.6%;白细胞正常的为7.8%, 最后一次复查时白细胞正常的为14.46%。外照射急性放射病白细胞均低于正常, 最后一次复查时白细胞正常的为0.6%。在急性、慢性放射病中骨髓均有不同程度的异常。从以上结果可见辐射可使机体的造血系统受到损害, 且造血系统的损伤是明显的, 只有极少的一部分可见白细胞恢复正常。

3.2 免疫系统效应

调查发现外照射慢性放射病患者血清免疫球蛋异常的仅占11.04%, 正常的占36.20%, 未进行检查的占52.76%。

4 讨论 4.1 防护方面

随着医疗水平的不断提高, 射线装置的屏蔽设施更加符合我国有关放射防护的要求, 如隔室操作、机房的门、窗要求含一定的铅等, 医院的射线装置绝大部分配备了影像增强遥控设备, 使操作人员与辐射源的距离增加, 因照射量与距离的平方成反比, 故放射工作人员接触剂量大大减少。另外医院的整体医疗水平有所提高, 当然具体到放射工作人员的业务水平也会得到相应的提高, 表现在诊断的准确性和速度的提高, 从而使接触射线的时间得以缩短, 减少了射线接触量。今后应要求放射工作人员进一步加强个人防护, 如进行介入及胃肠照影工作人员严格配备铅衣、铅围裙、铅手套、铅眼镜等防护用品。

4.2 诊断剂量方面

诊断标准已明确规定并强调了必须有剂量数据才能做出相应诊断, 但缺剂量、低剂量诊断比例较高, 主要是由于我国早年参加射线工作的人员, 大多没有剂量记录资料, 靠追忆工作条件、工作量来进行估算剂量, 而且估算的剂量又往往有较大误差, 这可能是造成缺剂量和低剂量诊断的主要原因。所以, 上述状况应引起极大重视。

4.3 职业危害效应方面

大多数病例由于当时的实验技术条件、经济条件, 仅有部分必要的实验室检查, 不能提供详细的实验室检查, 不利于病例资料的收集, 对患者的健康监护、远期辐射效应的监管不能起到应有的作用。造血系统是辐射敏感组织, 人体的造血系统对电离辐射比较敏感, 机体受到小剂量的照射, 造血系统可出现一定损害, 国内一些调查证明职业受照人群的外周血细胞效应为以中性粒细胞为主的白细胞减少^{[5, 6]}。辐射对免疫系统造成的损伤, 表现为免疫活性细胞数量减少, 抗体形成抑制或紊乱, 细胞因子网络调节失常等。长期免疫功能障碍, 使人体处于对细菌、病毒等病原体和其他损伤因子的高敏状态。因此, 射线引起的免疫系统的效应也愈来愈受到重视。

4.4 存在的问题

① 职业性放射性疾病诊断鉴定机构缺乏相应仪器设备和医技人员, 因放射性疾病有它的特殊性, 需要有从事物理剂量、生物剂量(染色体畸变分析)和造血系统检查的专业人员。②有的单位掌握相关法律、法规、规章和放射性疾病诊断标准存在宽严不一现象, 缺乏培训。③尽快实现计算机网络化和信息共享, 编制全国统一的放射性疾病采集系统的"软件"。对每一种放射性疾病制定出统一的信息采集标准, 将分散的信息集中起来, 便于统计分析, 从中找出如剂量与效应关系、损伤特点和防护等规律性信息, 同时有利于数据的管理和保存, 为将来进一步的研究积累资料并打下基础。