介入放射学是在现代医用X射线影像监控下进行一系列诊疗操作, 达到诊断或治疗疾病目的一门学科, 由于具有创伤小和疗效好的特点, 在临床上应用日益广泛, 目前介入放射学不仅在省市大医院普遍应用, 在许多地县级医院也已大量开展。它既是诊断的一种方法, 也是治疗的一种手段, 介入放射学在给人类带来巨大利益的同时, 患者在接受诊断和治疗时也受到了较高剂量的照射, 甚至能产生随机性辐射损伤, 引起晶体、皮肤红班或临时性脱毛等确定性效应, 因此介入放射操作时病人的辐射防护问题必须引起足够的重视。

1 介入放射学的应用范围

介入放射学是以医学影像学引导下的导管诊断和治疗技术为特征, 将其分为血管性介入放射技术和非血管性介入放射技术两大类。凡是在影像诊断仪器指导下经皮导管治疗技术, 以及经皮穿刺或插管后注入造影剂作诊断的技术都应归入介入放射学。介入放射诊断和治疗的疾病类型较多, 涉及到神经放射学、血管放射学和心血管造影等医学影像专业范畴。以在心血管系统、消化系统、呼吸系统、神经系统和骨骼系统应用居多, 各种妇科疾病的介入治疗目前已广泛开展, 小儿和脑外科医师也在利用介入放射诊疗技术对一些疾病进行诊治。应用频率较高的主要包括脑血管造影、心血管造影、冠状动脉扩张术和肝癌化疗等, 目前已有400多种不同类型的介入放射方法应用于临床。

2 介入放射学操作病人的照射剂量

介入放射学操作时患者长时间直接暴露于X射线下, 个人防护及X射线机的防护都受到一定限制。每次介入放射操作曝光时间长, 可持续几十分钟到数小时。UNSCEAR2000年向联合国大会提交的报告中指出:介入放射学使患者和工作人员受到很大剂量照射^[1]。虽然患者介入放射学诊断和治疗的频率较低, 但是每次患者都受到较高剂量的照射。

2.1 患者受照剂量

介入放射学诊治操作时患者的受照射剂量远远大于普通X射线操作, 也明显高于放射工作人员的受照剂量, 甚至可能引起皮肤红班或临时性脱毛等确定性效应发生。一次介入操作患者受照射剂量一般在几个mGy~几十mGy之间, 在一些复杂介入放射性操作中, 患者皮肤表面的剂量率非常高, 剂量率甚至可高达180Gy/min。有报告称数字减影血管照影术的最大剂量为430 mGy, 脑血管照影患者的最高照射剂量可达1 400 mGy^[2]。

2.2 诊治要求不同剂量差异巨大

各种疾病介入放射学诊治时患者所受剂量差别很大, 同种疾病因诊治操作难易和复杂程度不同, 患者所受剂量明显不同。例如, 介入放射学应用频率较高的心血管疾病包括先天心脏病、风湿性心脏病和冠心病等, 各病例间诊疗时难易程度不同。仅就冠心病而言, 有的只做心导管检查, 有的要加球囊扩张术(PTCA), 甚至更复杂的手术。心血管病例间的介入放射操作照射野剂量可相差可达数百倍。而肝癌病例介入操作的照射剂量相差可达数万倍。

2.3 医院不同剂量不同

同类疾病在不同医院的照射剂量相差很大, 各个医院所用X射线机的生产厂家、性能和使用年限不同, 手术者的技术水平和诊治方案不同, 患者介入放射操作的照射剂量亦有明显差别。心血管病各医院间照射剂量相差1~2.5倍, 肝癌各医院间照射剂量相差3倍以上。

2.4 儿童与成人剂量未分别控制

不同年龄的患者在介入放射诊疗时照射野中心平均剂量也有差异, 儿童与成年患者间剂量相差很大。在心血管介入诊疗时, 儿童与成人受照剂量虽然在同一数量级范围, 但是儿童甲状腺的剂量比成人大, 加上儿童对射线比成人敏感, 所以说儿童受照剂量相对较大。

3 介入放射学操作患者防护存在的主要问题 3.1 防护意识淡漠

介入放射工作人员的防护意识淡漠, 医务人员普遍对医疗照射不够重视, 错误地认为虽然每次介入放射学诊治患者受照射剂量较高, 但频率较低而用不着防护。

3.2 设备防护性能差

介入放射学使用的设备防护性能差。目前介入放射学不仅在条件较好的大医院普遍开展, 在许多地县级医院也已大量开展。我国用于介入放射学的X射线装置既有传统的X射线机(包括带有影像增强系统的床上球管机和床下球管机), 也有配备数字减影(DSA) C形臂X射线机两种, 只有DSA数字减影血管造影技术是介入放射学专用设备, 目前许多医院还仍然用传统的X射线机来进行介入放射学诊断和治疗, 导致介入放射学诊治患者受到较高剂量照射。

3.3 无患者防护用品

多数医院都没有用于患者介入放射诊治的防护用具, 特别是防护性能好、使用方便的防护用品, 医院普遍没有对患者非诊疗部位的防护措施。

3.4 只追求经济效益

医院领导存在重效益轻防护的思想, 既对放射工作人员的辐射防护不够重视, 更不注意对患者的防护问题。

4 介入放射学操作患者的辐射防护

在介入放射诊治时, 患者受到相当高的剂量照射更是不容忽视, 他们受照射剂量明显高于介入放射工作人员。虽然介入照射是为了诊治病人, 也应该遵循最优化原则, 尽量减少患者受照剂量。

4.1 提高人员素质

加强对介入放射学工作者放射卫生法规和防护知识的培训, 提高医疗单位和医务人员重视病人辐射防护的自觉性, 使他们意识到既要保护医生也要保护患者。应建立培训和资格制度, 使介入放射学的人员具备有关的辐射防护知识, 考核后持证上岗。

4.2 配备并使用患者防护用品

严格按照卫生部颁发的34号令规定的"对受检者临近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护"的要求^[3], 正确使用辐射防护装置和防护用品, 屏蔽防护患者的非照射野敏感器官, 特别是儿童先天性心脏病, 他们正处于生长发育期, 对射线非常敏感, 必须保护他们的眼、甲状腺和性腺。可以利用0.5mm铅橡皮覆盖在患者身上(或铺在患者身下), 仅暴露导视部位。

4.3 合理投照

在保证临床影象质量要求达到诊疗效果的前提下, 尽可能地降低病人受照剂量。选择合理的投照参数, 尽量降低介入时X射线机投照条件(管电压和管电流), 在可能的条件下, 降低管电压和管电流, 遮光器尽量调小, 减少散射。

4.4 减少曝光时间

曝光时间长短直接影响介入放射操作的剂量水平, 提高放射介入工作人员的技术水平, 熟练操作, 操作前做好准备, 尽可能考虑到术中可能发生的各种情况, 减少介入操作时间, 降低患者受照剂量。

4.5 严格掌握适应症

严格控制介入诊治的适用范围, 制定介入放射性操作的辐射防护法规及其有关的技术标准, 规范操作。

4.6 更新设备以提高防护性能

不断更新介入放射诊疗的专用设备, 选择性能良好的X射线机减少患者的受照剂量, 尽量选用球管在下的X射线机进行介入放射诊治, 以采用DSA专用设备为最佳选择。

4.7 病人的剂量监测

对患者的受照剂量应当进行必要的监测, 特别是在开展复杂的介入放射性操作时, 应测量患者受照剂量, 并记录监测结果。介入放射学医务人员应了解一般的介入操作对病人照射的剂量范围, 介入放射操作之前应告知患者操作可能造成的放射损伤。