CT应用于临床后, 早期肺癌及小型肺癌的诊断正确率大大提高, 但其表现不一, 笔者通过近两年经临床证实的20例小型周围型肺癌的回顾性分析, 探讨其CT表现的影像学特点及病理基础。

1 材料与方法

共20例, 男13例, 女7例, 年龄最小者36岁, 最大者76岁, 平均58岁。其中12例由胸片体检发现, 后行CT检查确诊.仅有8例因咳嗽, 咳血及胸痛等胸部症状而就诊。扫描范围自肺尖至肺底行容积扫描, 而后与病变局部行薄层重建, 每份CT片对病变的大小, 形态, 边缘, 内部结构及肺门纵隔淋巴结等进行全面观察与分析。

2 结果

20例全部单发, 均经病理和临床证实, 2例误诊为肺结核。最大者29mm×30㎜, 最小者为15mm×13 ㎜, 早期肺癌仅有8例, 其余12例均有不同程度的淋巴结及远处转移, 其中9例伴有支气管隆突间淋巴结明显肿大。20例中15例表现为肺内孤立的类圆形或椭圆形结节影, 境界较为清晰, 边缘有明确分叶者10例, 周围见毛刺征象的有13例, 内见空洞者3例, 而且洞壁较厚, 达4㎜以上, 洞内壁见明确结节样突起, 呈三角形指向洞内, 临近胸膜明显牵拉者有9例, 其余5例中3例为不规则形并有2例边缘见分叶征, 且内部见明确空泡征, 边缘均见典型的胸膜凹陷征。一例表现为类似囊肿的空腔性病变, 壁较薄但壁厚度不一, 后壁相对较厚, 但周围见明确的血管集束征, 此例误诊为肺结核。另有一例为无明确形态, 由多个密度较淡小结节影及小条状影聚集而成, 此例误诊为肺结核, 但仔细观察病变边缘可见血管集束征象, 后经4个月复查发现病变明显长大变密实并完全融合成一个边缘见明确分叶的小圆形结节影, 同时可见临近肺门及纵隔内多个淋巴结明显肿大, 有病例中仅有3例无血管集束征。

3 讨论

随着人们对健康认识的不断提高及检查手段的不断提高。小型周围型肺癌的检出率越来越高。根据已有的影像学经验, 对于大于3cm的典型周围型肺癌不难作出诊断, 但对于3cm以下的肺癌, 特别是1.5cm以下的肺癌定性就较为困难了。但多数学者认为小型肺癌虽然定性较为困难, 但仍具有一定的特点。

首先肺癌的密度多数为不均匀的, 主要是因为内部的空泡征, 空腔征及小结节堆积征以及肿瘤内坏死, 出血, 黏液化, 空洞及钙化等因素。本组病例中只有一例表现为密度较为均匀。毛刺被认为是肺癌的特异指征, 78%~100%的肺癌有此表现, 本组为80%。一般而言, 肺癌的毛刺为粗短毛刺, 主要是病变直接侵润临近的支气管血管鞘所致。从病理上讲周围型肺癌是指发生在3级以下的小支气管, 细支气管及腺泡上皮的腺癌、鳞癌、未分化癌及支气管肺泡癌。以腺癌为最多, 其生长方式分为充实型与伏壁型两种。充实型生长就是癌细胞呈簇地铸型生长, 癌细胞充满整个肺泡腔, 也可以向邻近肺泡蔓延, 癌簇相连呈块, 呈膨胀性扩大。因速度不一可出现分叶与切迹。本组中误诊的一例就以此方式生长, 开始病变为多个小点状及条状影组成, 4个月后变为一边缘见明确分叶征象的圆形结节影。当癌细胞呈索状外延时, 则出现毛刺。而伏壁型生长就是癌细胞以原有的肺泡壁为支架, 沿着肺泡壁呈连续性生长, 呈单层或2~3层排列。特点是肺泡壁仍然完整, 并伴有明显的纤维组织增生, 故细支气管与肺泡仍然存在。反映在CT上是病变密度较低, 内见空泡征或支气管充气征。腺癌以此方式生长为主, 本组中有4例见空泡征, 并周围见明显胸膜凹陷征, 并有一例伴有脑内多发转移。偏心厚壁空洞也是肺癌的特征性表现之一, 但多见于较大的癌灶中, 很少见于2cm以下的肺癌中, 本组中的3例空洞型肺癌大小均为2~3cm, 并有明显的壁结节。

当然小型肺癌不等同于早期肺癌, 它只是指病变的大小而已。早期周围型肺癌是指最大直径≤ 2cm, 同时无外侵又无转移的病例。由此可见早期肺癌一定是小型肺癌, 但小型肺癌不一定是早期肺癌, 所以在临床工作中使用小型肺癌这一名词较为贴切, 本组中仅有8例为早期肺癌并行手术切除。由于小型周围型肺癌的临床表现较为隐蔽, 所以体检对于发现它显得尤为重要, 在日常工作中对于体检的胸片要仔细观察, 对于可疑病例给予CT检查, 必要时要短期复查, 争取早日确诊或排除肺癌, 以免贻误病情.必须反对不负责任的长时间随访观察。