肾囊肿是常见的良性囊性病变, 它分为单发性囊肿, 多发性囊肿, 我科于2006年至2008年对 56例患者行应用硬化剂穿刺治疗肾囊肿术, 取得了一定经验, 现总结技术要点和注意事项如下：

1 材料与方法

56例肾囊肿患者, 其中36例为单纯性肾囊肿, 20例为多发性肾囊肿。

年龄25 ~ 66岁, 平均52岁, 患者均CT扫描(平扫+强化扫描)及B超检查明确诊断。

我院使用的CT扫描装置为GE9000和GE Sytec4000.穿刺针为19 ~ 21G抽吸针, 穿刺术前需检查血常规, 出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间以及尿常规等, 有的需做肾功能试验。术前最好先做CT增强扫描, 了解肾囊肿是否与肾盂相交通, 如两者交通是硬化剂治疗的禁忌症。术前4 ~ 6h禁食。应用硬化剂穿刺治疗肾囊肿病人的体位多数为俯卧位, 少数为仰卧位侧方穿刺, 避免仰卧位前方穿刺。基本原则同CT导引下细针穿刺活检术。先做先CT扫描, 选择穿刺的最佳层面和穿刺点, 用光标测出皮肤进针点与病变的直线距离、进针深度和角度。我们采用的是直接穿刺法, 穿刺时令病人屏住呼吸, 当针尖插进皮肤进入囊腔时再做CT扫描, 确定针尖内在囊腔内之后将针固定, 抽出囊液, 将囊液抽尽后缓慢注入无水酒精, 用量以抽出囊液的25.0%为宜。注入无水酒精前后各做一次CT扫描, 保留15 ~ 20min, 在保留期间可轻轻翻动病人向两侧倾斜, 以使囊壁与酒精充分接触。在保留15 ~ 20min后, 将原注入的无水酒精从囊腔中抽出, 再注入少量酒精(视原囊腔大小而决定注入量, 一般为3 ~ 10ml)保留.再做一次CT扫描。拔针后嘱病人仰卧位、左右侧卧位各5分钟, 之后观察4个h。3个月后CT或B超复查。

2 结果

穿刺体位:病人俯卧位为50例(占90%)多采用垂直和斜向进针。当肾上极囊肿接近肺底时, 病人需俯卧位, 不宜垂直进针, 应采用侧方进针, 避免气胸发生。病人仰卧为6例, 均采用侧方穿刺, 不宜采用前方穿刺。

肾囊肿大小和抽出液量:囊肿直径小于3cm这2例, 大于3cm者53例。最小囊肿为1.9cm×2.0 cm, 最大为12.2 cm× 13.5 cm。抽出囊液量最少为3 ml, 最大量为780 ml。

本组随访病例46例, 随访时间3个月至一年, 单纯囊肿疗效为97.6%, 多发性囊肿疗效为91%, 无严重的并发症。

并发症:本组4例(7.1%)于注射硬化剂时出现局部疼痛, 多数可忍受, 1 0min后疼痛消失。其中1例疼痛较强, 病人难以忍受。未出现发热、肾周围出血和血尿等并发症。

3 讨论

穿刺硬化剂治疗肾囊肿的方法简单、安全、疗效好, 是目前有效的治疗方法。其指征主要有二点:一是囊肿直径大于3 cm以上; 二是肾囊肿压迫引起临床症状。治疗前需经影像学检查确诊为肾囊肿, 多数诊断依靠CT扫描即可明确:肾囊肿需与肾囊性变(如肾囊性腺癌、肾盂憩室)区别, 肾上极的肾囊肿有时需与肾上腺囊肿区别。当难以作出肯定诊断时, 可做诊断性的穿刺活检, 再决定是否做硬化剂治疗。肾囊肿硬化剂治疗穿刺法有直接穿刺法和导管法两种。导管法是用18 G穿刺针穿刺囊肿, 用0.8 cm×60.0 cm J型导引线插入到囊腔, 将18 G穿刺针拔出, 应用4.5 F Teflon扩引器扩张穿刺行径, 之后拔出扩张器, 再将4.6 F、30 cm长的猪尾聚乙烯导管插入到囊腔。此法优点是易将病人翻动, 有利于将囊液抽净, 不足之处是操作较繁, 囊壁穿刺孔扩大, 注入酒精时酒精易返流到肾包膜下引起疼痛, 疼痛强烈时不得不终止注入酒精, 影响疗效。基于上述情况, 我们采用直接穿刺法。直接穿刺法进针深度应在囊肿下缘的稍下方, 以便将囊液抽尽。同时在拔针前再注入少量酒精保留, 拔针后嘱病人仰卧位, 左、右侧卧位备5min, 使保留的酒精均匀地与囊壁接触, 有利于提高疗效。保留酒精于囊腔是有理论根据的, 酒精于1 ~ 3 min内使囊肿壁上皮细胞死亡, 4 ~ 12h酒精慢慢地穿透囊肿包膜, 使囊肿收敛、缩小以至消失, 酒精并不影响肾实质。在操作过程中首先要选好穿刺层面和进针点, 以及进针深度和角度; 穿刺抽吸手法要轻、准、稳、快; 要将囊肿内囊液抽尽, 分隔囊肿需改变进针方向依次穿破和抽尽囊液, 否则会稀释酒精浓度, 影响疗效。注入酒精到囊腔是疗效的关键一步。如单纯穿刺引流出囊液不注入酒精, 囊肿复发率为30% ~ 78%。本组有1例因注入酒精时疼痛难以忍受而终止治疗, 复查时均复发。为了减少或避免注入酒精时疼痛的发生, 操作时需注意:最好一次穿入囊腔, 避免反复穿刺。注入酒精到囊腔时速度要缓慢, 太快会引起胀痛感, 甚至酒精外渗到肾周围引起剧烈疼痛。一旦出现疼痛症状, 要减慢注入速度, 或暂停几分钟注入, 待疼痛消失后再注入酒精, 亦可采取向囊腔内注入5 ~ 10ml2%普鲁卡因, 保留2 ~ 3 min将注入的普鲁卡因抽出, 或肌肉注射止痛剂, 之后再注入酒精到囊腔。影响疗效的因素有下列几点:①囊肿本身情况, 单发囊肿疗效要比多发囊肿和多囊肾好。本组单发囊肿的疗效为97.6%, 多发囊肿的疗效为91%。②囊液未抽尽, 使注入无水酒精浓度稀释, 影响疗效。当遇到分隔囊肿时, 需耐心地改变穿刺针方向, 以刺破分隔的囊腔。做相邻的多发囊肿时, 亦需注意此问题。当然对多囊肾的治疗只穿刺较大的囊肿或肾盂旁囊肿, 以达到缓解肾盂、肾盏压迫症状, 改善临床, 不可能做到依次穿刺各个囊肿。由于多囊肾硬化剂治疗疗效不满意, 一般而言, 多囊肾不是硬化剂治疗的最佳适应证。③抽尽囊液后, 由于疼痛而未能注入足量的酒精, 或仅注入少量酒精.则起不到硬化的作用。采取必要措施, 减少或避免疼痛的发生是提高疗效的关键之一。注入酒精量一般按抽取囊液的25%计算, 一次酒精注入量不宜超过200 ml, 以免引起酒精中毒。