, 2. 潍坊医学院附属潍坊市人民医院放射科, 山东 潍坊 261041
随着CT技术的进步, CT冠状动脉成像已经成为临床冠心病的有效筛查手段。双源CT由于具有极高的时间分辨率(82.5ms), 在冠状动脉成像方面更具有突出的优势[1-5]。笔者通过对双源CT冠状动脉检查失败的原因进行分析, 探讨在检查前准备工作和扫描时设置方面可能出现的导致检查失败的因素, 以提高冠状动脉病变检查的成功率。
1 材料与方法 1.1 临床资料2007年7月31日~ 2007年11月30日, 对298例临床怀疑或确诊冠心病和5例先天性心脏病的患者进行了冠状动脉CTA检查, 11例检查失败, 其中成人10例, 男性6例, 女性4例, 平均年龄(57.2 ±10.1)岁(34 ~ 79岁); 平均体重(74.8±12.2)kg(50 ~ 105 kg)。小儿1例, 男性13月龄, 体重9.5 kg。其中, 6例患者行第2次检查。所有患者均签署知情同意书。
1.2 扫描技术采用西门子双源CT(SOMATOM Defination, Siemens, Germeny)进行扫描。
成人患者先做仰卧位胸部屏气定位像, 然后行心脏平扫, 扫描范围为气管分叉下方10 ~ 15mm至心脏膈面下20 ~ 30mm, 患者屏气, 再行增强扫描, 扫描范围根据平扫范围进行调整。采用双筒高压注射器(德国, Ulrich)5.0 ~ 5.5ml/s的速度注入60 ~ 80ml非离子对比剂碘普罗胺(优维显Ultravist370mgI/ml)和后续50ml生理盐水。应用对比剂示踪法(bolus-tracking), 在主动脉根部层面选择感兴趣区监测CT值, 触发阈值100Hu。增强扫描参数:管电压120kV, 管电流380 ~ 438mAs, 准直64mm×0.6mm, 螺距0.20 ~ 0.50, 旋转时间330ms, 屏气扫描。所有患者扫描前均未服用β-受体阻滞剂, 于扫描前5min舌下含服硝酸甘油0.5mg(有禁忌证者除外)。
小儿患者(< 5岁)在睡眠状态下(自由呼吸状态), 先做仰卧位胸部定位像扫描, 直接行增强扫描, 范围为主动脉弓上20mm至心脏膈面下20 ~ 30mm, 采用双筒高压注射器(德国, Ulrich), 注射速度0.5 ~ 2.5ml/s, 非离子对比剂优维显(Ultravist370mgI/ml)剂量1.2 ~ 1.5ml/kg和后续5 ~ 10ml生理盐水。应用对比剂示踪法(bolus-tracking), 在主动脉根部层面选择感兴趣区监测CT值, 触发阈值100Hu。增强扫描参数:管电压80 ~ 100kV, 管电流150 ~ 200mAs, 准直64mm×0.6mm, 螺距0.50, 旋转时间330ms。
1.3 图像后处理方法平扫重组像用于钙化积分分析。增强扫描重组像:预先选择自动按钮, 分别自动生成舒张期和收缩期最佳时相图像, 即最佳舒张期图像和最佳收缩期图像, Kernal值B26f, 重组层厚为0.75mm, 间距为0.5mm。若某支或某段冠状动脉显示不良, 则选取该动脉横轴位增强扫描图像中某层面, 预览以自动选定的最佳舒张期或(和)最佳收缩期所在的R -R间期为中心, 间隔2%的20幅图像, 选择冠状动脉显示最清晰的1幅, 重组相应心动周期的图像。重组图像用circulation软件进行后处理, 得到矢、冠及轴位多层面重组像(MPR)、曲面重组(CPR)、容积重组(VR)、最大密度投影(MIP)。
22位患者在扫描时出现心律失常(3例房性早搏, 10例室性早搏, 3例房颤, 1例病态窦房结综合征, 5例窦性心律不齐), 对这22位患者的原始影像数据进行了心电图编辑重建。
1.4 图像评价方法按右冠状动脉(RCA)、左前降支(LAD)、回旋支(LCX)三个血管分支进行评价, 由两位高年资主治医师以上影像科医师对所有患者的最佳舒张期和最佳收缩期冠状动脉重组像的图像质量分别分三级进行评价:1级为血管显示良好, 边界清晰, 无阶梯状伪影或血管中断; 2级为血管边界模糊, 或有轻度阶梯状伪影, 或血管局部中断, 但不影响诊断; 3级为血管显示不清, 或有严重阶梯状伪影, 不能用于诊断。
未完成检查或冠状动脉未全纳入扫描范围或某支冠状动脉图像评价为3级视为检查失败。
2 结果11例冠状动脉检查失败患者中检查前准备工作不完善7例, 包括注射造影剂外漏1例, 含服硝酸甘油后出现不良反应1例, 小儿患者从睡眠状态苏醒1例, 重度呼吸伪影2例, 严重心律失常2例; 扫描时设置不当4例包括冠状动脉及其病变没有全包在扫描范围以内2例, 扫描时间滞后1例, 噪声太高1例。6例患者行第2次检查, 取得满意效果。
3 讨论 3.1 检查前准备工作不完善7例, 占63.6%, 其中未完成检查者3例, 占303例患者的0.99%。
3.1.1 注射对比剂时外漏1例是由于患者有药物过敏史, 注射对比剂时身体发热, 自认为过敏反应而紧张导致上肢运动使针头脱出造成。病人静脉穿刺部位多选择右肘前静脉, 进行检查时肢体上举易弯曲。为避免注药时对比剂外漏导致检查失败, 护理人员应具备扎实的穿刺基本功, 选用套管针, 不仅能够承担冠脉造影所需要的注射速率, 而且套管针导管柔软, 不易损伤血管, 同时加用敷贴固定使针头不易脱出。在注药前应耐心的向病人解释对比剂注入瞬间可能出现轻微发热等不适感并说明其原因, 消除检查中的不适给病人心理造成的压力。
3.1.2 含服硝酸甘油后出现不良反应1例。硝酸甘油不仅减轻心脏前后负荷, 降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧, 而且使冠脉扩张, 增加冠脉血流量, 防止血管痉挛造成的狭窄假象, 可提高冠状动脉成像的显影质量[6], 但其不良反应为低血压和反射性心率增高。303例患者中, 5例小儿患者未使用硝酸甘油, 7例成人患者由于低血压或既往对硝酸甘油有不良反应而未使用。1例患者含服硝酸甘油后, 头颈及双上肢皮肤潮红, 出汗, 做平扫时心率从82次/min高到136次/min, 病人感到心悸, 恐惧而放弃检查。对此, 在检查前, 应详细了解病人血压、心率及既往有无硝酸甘油不良反应史, 严格掌握硝酸甘油使用的适应症和禁忌证。
3.1.3 小儿患者从睡眠状态苏醒1例。对年龄小于5岁的患儿由于不能很好的配合, 一般选择睡眠状态下自由呼吸扫描模式, 常规采用水合氯醛灌肠使患儿进入睡眠状态。本组5例小儿患者中1例患儿采用水合氯醛灌肠进入睡眠状态后注射对比剂时苏醒导致检查失败, 行第2次检查时采用安定3mg缓慢静脉注射取得满意效果。因此, 对水合氯醛灌肠效果较差的患儿可以采用安定0.3 ~ 0.5mg/kg静脉或肌肉注射的方法使患儿进入睡眠状态, 但对患儿呼吸可能产生明显的抑制作用, 应密切观察。
3.1.4 重度呼吸运动伪影2例, 2例病人均为老年女性, 听力较弱, 反应较慢, 冠状动脉全长均不连续呈明显错层(图 1)。因此强调扫描屏气的重要性[5], 应反复训练病人屏气, 按照CT机器扫描同步录音模式, 指导病人反复训练直到掌握。并嘱病人在扫描时尽量避免咳嗽、打喷嚏、呃逆及吞咽动作等。听力弱的病人可看CT机的显示灯屏气。显示灯闪烁时屏住气不呼吸, 熄灭时方可呼吸。
3.1.5 严重心律失常
2例。双源CT冠状动脉成像时间分辨率已达到82.5ms, 高心率和心率变异已不再是影响图像质量的主要因素[5, 7]。轻度的心律失常也可以通过心电编辑功能对原始心电图进行编辑, 获得可供诊断的图像质量[8]。本组病例中22例心律失常患者中20例患者经心电编辑后获得可供诊断的图像。但对1例频发室性早搏的患者和1例房颤患者, 心电编辑未能取得理想效果, 对冠脉图像质量改善不大(图 2)。因此对检查前已知的严重的心律失常患者, 可使用药物控制后再检查。
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图 2 房颤患者VR像示RCA多发错层 |
4例, 占36.4%。
3.2.1 冠状动脉及其变异没有完全包在扫描范围以内2例。1例心底没有包全, 左前降支远段部分缺失1例(图 3)。原因是根据患者平扫扫描范围确定增强扫描范围, 但患者平扫和增强扫描时屏气不一致, 导致左前降支远段部分缺失。因此强调定位像, 平扫与增强扫描时屏气一致的重要性, 并根据平扫扫描范围适当调整扫描范围, 增强扫描时密切观察实时图像, 若扫描范围过大, 可在扫描完心脏范围后采用手动终止扫描。另1例患者冠状动脉变异没有完全纳入扫描范围1例。患者左前降支近段向左前上方发出一粗大血管形成迂曲扩张的血管团包绕肺动脉干并与之交通, 根据患者平扫图像确定增强扫描范围时, 只注意左右冠状动脉的开口位置, 导致迂曲扩张的血管团只有部分纳入扫描野(图 4)。因此, 根据平扫图像确定增强扫描范围时, 应仔细观察平扫图像, 注意有无冠状动脉高位开口, 冠状动脉瘘和冠状动脉瘤等变异或畸形。
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图 3 MIP像示LAD远段部分未纳入扫描范围 |
3.2.2 扫描时间滞后
1例。患者心率124次/min, 注射对比剂后5s监测层面CT值已超过100Hu, 而设置的监测扫描时间是注射对比剂后10s, 导致扫描滞后, 冠状动脉内对比剂高峰时间已过, 密度低(图 5)。冠状动脉内对比剂浓度不够.导致软斑块与伪影难以鉴别。因此, 对于高心率患者, 应将注射对比剂与监测扫描间隔时间缩短, 一般选择注射对比剂与监测扫描间隔时间为6s。
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图 5 MIP像示对比剂高峰时间已过, 右冠状动脉内浓度低 |
1例。患者为老年女性, 体重102kg, BMI (体重/身高的平方)为43.01, 扫描时管电流420mAs, 图像的噪声太大, 冠状动脉边缘毛糙, 小分支显示不清(图 6), 无法评价。降低图像噪声的措施有:1.增大扫描时的管电流, 但最大管电流最高只能到438mAs; 2.降低空间分辨率, 选择重组层厚1.0mm, 间距0.6mm; 3.如果患者的心率较慢, 扫描时选择可在重组时应用降低时间分辨率的扫描模式, 重组时可将时间分辨率降低(如降为165ms)。
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图 6 RCA中段层面示噪声大, 冠状动脉边缘模糊不清 |
总之, 检查前准备工作不完善和扫描时设置不当都可能导致双源CT冠状动脉检查的失败, 应予以避免, 以提高冠状动脉检查的成功率, 减少重复捡查的次数, 降低患者接受的辐射剂量, 同时降低医院和患者的经济支出。
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