室间隔缺损是最常见的一种先天性心脏病, 介入放射学封堵术治疗室间隔缺损与外科手术相比具有创伤小、不需体外循环、术后不留疤痕、疗效可靠等优点, 目前已逐渐为患者所接受, 但介入放射学封堵术的并发症不容忽视^[1]。现将其常见并发症及处理方法总结如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

2004年1月~2008年12月接受经导管室间隔缺损介入放射学封堵术的患者216例, 其中男119例, 女97例; 年龄3岁3个月~43岁, 体重11~62kg。术前均行超声心动图、心电图和胸部正侧位片等检查明确诊断, 并排除合并心律失常、动静脉血栓、出血性疾病等情况。术后常规给予预防感染、抗凝等处理。

1.2 并发症的观察

室间隔缺损封堵术后应注意观察患者生命体征; 常规进行心电监护, 以发现有无心律失常; 定时触诊下肢动脉搏动, 注意有无下肢肿胀、疼痛及皮温变化, 及早发现下肢血栓形成; 注意心脏听诊, 如杂音重现, 提示封堵器移位或脱落; 观察尿量和尿色, 如尿色发红或发黑, 提示发生溶血。本组患者中术后发生Ⅲ度房室传导阻滞3例, Ⅰ度房室传导阻滞2例, 完全性右束支阻滞3例, 完全性左束支阻滞1例, 左前束支阻滞4例, 左前束支阻滞并完全性右束支阻滞1例; 非阵发性交界性心动过速3例, 短阵性室性心动过速1例; 术后残余分流致机械性溶血3例; 左股动脉和右腓肠肌静脉血栓形成各1例。其中1例Ⅲ度房室传导阻滞者同时并发机械性溶血。

1.3 并发症处理方法 1.3.1 传导阻滞

静脉滴注地塞米松0.3 mg/(kg.d), 心室率缓慢者给予阿托品0.02 mg/kg, 静脉注射, 或异丙基肾上腺素1 mg加入10%葡萄糖溶液250 ml中, 以0.1~0.2 ml/min静脉滴注, 根据心率适当调整滴速; 病情重、药物治疗效果差者安置临时心脏起搏器, 起搏频率70~80次/min。

1.3.2 心动过速

非阵发性交界性心动过速给予地塞米松0.2 mg/(kg.d), 静脉滴注; 短阵性室性心动过速给予利多卡因1 mg/(kg.次), 静脉注射。

1.3.3 机械性溶血

静脉及口服补液, 5%碳酸氢钠3 ml/kg碱化尿液, 静脉应用地塞米松0.2 mg/(kg.d)等保守治疗。

1.3.4 血栓形成

皮下注射低分子肝素钠85 U/kg, q12h, 尿激酶75 U/(kg.min)静脉滴注, 至血栓溶解。

2 结果

本组2例发生Ⅲ度房室传导阻滞者因出现晕厥或明显胸闷而安置临时心脏起搏器, 其中1例心脏起搏器安置22d后撤除; 其余传导阻滞者采用保守疗法, 除1例遗留左前束支阻滞、1例遗留不完全性右束支阻滞外, 余均完全恢复, 无1例需安置永久性心脏起搏器。发生非阵发性交界性心动过速和短阵性室性心动过速者无明显临床症状, 均于术后5d内完全恢复窦性心律。发生机械性溶血者, 1例术后1周尿潜血转阴, 但此后又间断出现尿潜血阳性, 4周后尿潜血才持续阴性; 另2例术后1周内尿潜血转阴, 无复发; 3例均未输注红细胞, 未发生肾功能衰竭, 无后遗症。2例发生周围血管血栓形成者经治疗血管再通, 未发生下肢坏死或出血情况。本组患者无死亡或需外科手术治疗者。

3 讨论

(1) 心律失常特别是传导阻滞是经导管室间隔缺损封堵术的最常见并发症^{[2, 3]}。如封堵器置入后即刻出现明显的传导阻滞且静脉注射地塞米松不能恢复, 应将封堵器撤出, 选用较小的封堵器或放弃封堵改行外科手术治疗。术后12h以后出现的传导阻滞一般与组织水肿有关, 经地塞米松等药物治疗水肿减轻后传导阻滞即可消失。本组1例完全性房室传导阻滞是由左、右束支同时阻滞所致, 因心率缓慢安置临时心脏起搏器。静脉应用地塞米松治疗后出现交替性的左、右束支阻滞和间歇性完全性房室传导阻滞, 20d后完全恢复窦性心率, 仅存不完全性右束支阻滞。本组患者有2例遗留束支传导阻滞, 但未影响术后心脏大小和功能的恢复, 患者亦无任何症状, 说明封堵术后出现传导阻滞者经适当处理预后良好。

(2) 经导管室间隔缺损封堵术中当导管进入左室或右室时因刺激室壁可出现室性早搏或阵发性室性心动过速, 一般将导管后撤离开室壁心律失常即可消失, 不需药物治疗。术后发生的心律失常较常见的是非阵发性交界性心动过速, 其产生的原因目前认为是房室交界区组织水肿导致局部的起搏细胞自律性增高。发生非阵发性交界性心动过速时心室率与正常窦性心律时的心室率相近, 患者一般无明显自觉症状, 不需要使用抗心律失常药物或提高心率药物, 水肿消退后可自行恢复窦性心律。术后出现阵发性室性心动过速者较少见, 一旦出现应严密观察, 如持续发作可静脉注射利多卡因将其终止。由于心律失常是较常见的并发症, 因此封堵术后应常规进行心电监护, 也可预防性的应用地塞米松以减少心律失常的发生。

(3) 经导管室间隔缺损封堵术后短期内存在少量或微量残余分流者并不少见, 主要见于缺损口较大或有室间隔膜部瘤形成而膜部瘤有两个或两个以上开口者。束状残余分流且分流速度较高时导致红细胞通过残留缺口时破裂而发生溶血, 出现血红蛋白尿, 一般经地塞米松、碱化及水化尿液等保守治疗1周内即可痊愈。由于溶血程度不重, 血红蛋白浓度多在60 g/ L以上, 一般不需要输注红细胞。本组1例间断性尿潜血阳性, 拖延时间较长, 比较少见, 其原因除机械性溶血外, 是否还有其他因素参与尚需今后进一步研究。

(4) 经导管室间隔缺损封堵术中要穿刺动、静脉, 在年龄较小的患者易发生血管并发症, 穿刺部位血肿、血管撕裂和术后血栓形成较常见。避免粗暴操作可减少出血和血管撕裂的发生。血栓形成与不适当的压迫止血、肢体制动时间过长、血管内皮损伤、术后进食进水少而未静脉补液导致血液粘稠等因素有关, 因此术后应加强护理, 鼓励患者适量饮水, 肢体制动期间定时对肢体进行由外周到近端的按摩、挤压, 促进血液循环。一旦发现肢体动脉搏动减弱、皮温发凉或肢体出现肿胀、疼痛应考虑血栓形成, 立即进行血管超声检查, 明确诊断后尽快给予肝素和尿激酶等溶栓治疗, 血管多可再通。如保守治疗无效, 可采用介入放射学疗法。