煤工尘肺是指煤矿工人长期吸入生产环境中的粉尘, 所引起的肺部尘肺病变的总称。尘肺是我国的主要职业病, 发病多、危害重, 且呈逐年上升趋势, 其发病总数占尘肺的40%以上。从行业来看, 煤工尘肺居第二位^[1], 仅次于冶金尘肺。尘肺病的诊断一直沿用我国2002年颁布的高千伏X射线胸片诊断标准即《尘肺X线诊断标准及处理原则》(GBZ70 -2002)。近几年来, 螺旋CT快速无间隔的容积扫描提高了CT发现小病灶的敏感性, 在尘肺诊断中越来越受到重视, 能显著提高尘肺微细病变的显示率^[2]。是X射线诊断尘肺的一个重要补充。笔者对50例已明确诊断的尘肺患者的X射线胸片和螺旋CT资料进行分析总结, 以进一步提高尘肺诊断的准确性。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2007年1月~ 2009年4月的病例, 有可靠的职业史, 本组病历均为煤矿井下采掘及采煤工人, 均为男性, 接触粉尘时间为2 ~ 30a, 年龄60 ~ 79岁。

1.2 胸片摄影、评片方法

采用GE640mA X光机, 焦-片距1.8m, 管电压125kV, 管电流采用5 ~ 10mAs。按中华人民共和国国家职业卫生标准-《尘肺病的诊断》(GB596 -1999), 由取得国家职业病诊断资格的3名医生分别对50例进行诊断, 共同讨论做出诊断, 主要对Ⅰ、Ⅱ期及可疑尘肺(0⁺)进行分析。

1.3 CT扫描

采用GE Lightspeed QX/i(4i)多层螺旋CT常规胸部扫描, 扫描范围从肺尖到膈下, 管电压120kV, 管电流100mA。层厚5mm, 层距5mm, 扫描矩阵512 × 512。采用定位片对双侧肺进行六区划分, 然后对各区的CT征象进行分析。

2 结果 2.1 X射线胸片表现

本组50例中0⁺ 12例; Ⅰ期尘肺13例, Ⅰ⁺期尘肺9例; Ⅱ期尘肺9例, Ⅱ⁺期尘肺7例。表现为p影5例, q影29例, r影11例, 5例怀疑p影。22例Ⅰ期尘肺中, 1级密集度两个肺区8例, 1级密集度四个肺区5例, 1级密集度超过四个肺区9例; 16例Ⅱ期尘肺中, 2级密集度超过四个肺区7例, 3级密集度达到四个肺区6例, 3级密集度超过四个肺区3例, 有小阴影聚集4例; 0⁺的12例中有小阴影但不够Ⅰ期的7例, 只显示肺纹理多者5例。肺气肿12例, 肺大疱6例。

2.2 胸部CT表现

50例中有48例CT表现两肺不同程度的小阴影, 2例无小阴影。全部病例表现为p影12例, q影23例, r影8例, 混合影5例, 伴有大阴影4例。肺气肿15例, 肺大疱9例。3例肺内有r影的病例隆突下和肺门淋巴结钙化。50例中Ⅰ期尘肺24例, Ⅱ期尘肺20例, Ⅲ期4例, 0期2例。12例0⁺患者经CT扫描8例确诊为Ⅰ期尘肺, 2例确诊为Ⅱ期尘肺, 2例无尘肺。

3 讨论 3.1 病因、病理

尘肺为可吸入性粉尘沉积于肺内, 根据其化学性质的不同, 可引起一系列病理反应, 而且是渐进发展的过程。随着接尘工龄或年龄的增长, 尘肺病人数逐年增加^[3]。二氧化硅颗粒吸入体内后, 能在肺内长期存留。在肺内引起弥漫的间质性纤维改变, 并形成由煤尘、巨噬细胞、成纤维细胞组成的煤斑。随着游离二氧化硅的含量增多, 则结节样改变增多。病变继续进展, 纤维化病变和结节样改变逐渐融合, 形成包含蛋白质、矿尘和磷酸钙, 周围绕以纤维组织的进行性大块纤维化^[4]。多数学者认为尘肺的病因是明确的, 发病机制极为复杂, 在发病过程中可能有多种因素参与, 它们互相影响、互为因果, 共同促进尘肺的发生和发展。

3.2 影像诊断

煤工尘肺的影像学诊断原则仍以胸部高千伏后前位片为依据, 必须有确定的粉尘作业史和在有粉尘环境条件下工作为前提。有连续体检的系列胸片, 并参考临床表现进行综合分析, 对照国家标准片进行集体诊断, 避免冒诊、误诊、漏诊。X射线胸片对尘肺的诊断具有重要意义。目前尚没有一种能正确定量检测患者体内粉尘的技术, 只能依靠X射线表现来估计粉尘对肺造成的损害。国家尘肺病诊断标准提供了一种半定量的记录胸片上小阴影数量的方法, 在尘肺流行病学研究和观察治疗效果上有重要意义^[5]。在没有其他更好的诊断标准制定之前, X射线胸片仍然是最简便、经济、实用的检查方法。

煤工尘肺的CT影像学表现与X射线胸片基本相似, 但更精确。尘肺X线影像表现主要为小阴影、大阴影和胸膜斑, 在X射线胸片上大阴影和胸膜斑容易辨认。但对尘肺小阴影的形态、密集度和范围的判断存在差异, 有碍于对尘肺的正确诊断。所以, 准确辨认小阴影的密集度、形态和分布范围是尘肺诊断和分期的关键。本研究认为①CT在检出小阴影的敏感性上较胸片为高, 特别是在检出直径＜1.5mm的小阴影上更有优势。本组X线胸片诊断12例0⁺, CT扫描10例有明确的小阴影, 7例为p类小阴影, 3例为q类小阴影。②CT在大阴影的显示上比胸片有一定优势, 而且数量上CT显示明显增多。本组X线胸片诊断4例小阴影聚集, CT确认为大阴影。CT对大阴影的检出率较胸片提高约25%左右^[6]。③CT显示小阴影0 ~ 1级密集度上优于X射线胸片。本组X线胸片诊断12例0⁺, CT显示8例符合Ⅰ期尘肺, 2例符合Ⅱ期尘肺, 2例无尘肺。④小阴影密集度1 ~ 3级CT与X射线胸片差异不大。因为总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区密集度^[7]。⑤CT以其高分辨力, 能够提供更准确的小阴影分布范围, CT显示的分布范围较胸片广, 这样就造成胸片尘肺分期的不准确性。本组胸片诊断12例0⁺中CT诊断Ⅰ期尘肺8例, Ⅱ期尘肺2例; 将胸片诊断Ⅰ⁺期尘肺升为Ⅱ期的6例; 胸片诊断Ⅱ⁺期尘肺升为Ⅲ期的4例。CT扫描的优越性还在于能清晰地显示小阴影的大小及其形态、分布并发现隐蔽在心脏后、纵隔旁锁骨下区及在肺叶后段、背段的病灶, 而X射线平片使上述部位的病变与正常结构重叠不易发现。

X射线胸片与CT比较, 高千伏X射线胸片提高了肺部微细结构的显示和分辨力, 对肺部类圆形小阴影与小血管交叉重叠的鉴别明显高于普通X射线胸片。由于高千伏有较高的穿透力, 对显示大阴影内部结构、结节融合及纤维化、病灶内小空洞都好于普通X射线胸片。因此, 高千伏X射线片有利于尘肺早期诊断。尽管如此, X射线胸片仍然有如下缺点:一是图像的前后重叠, 部分肺实质和胸膜、胸骨、肋骨、膈肌、脊柱及心脏等结构的重叠, 不能很好地显示, 重叠处的病变往往被掩盖, 因此X线平片往往会低估尘肺的范围; 二是X射线片的图像密度分辨率低, 不能完全显示小的病变, 也不能显示病变的内部结构, 不利于鉴别诊断^[8]。CT的广泛应用, 大大提高了尘肺诊断的敏感性和准确性。目前认为CT检查具有下述优点:病变检出率高, 显示清楚、定位准确; 对纵隔淋巴结肿大、钙化及肺气肿性病变检出敏感性及特异性均高于X射线胸片。有报道, 胸片与CT的不一致性是很高的, 尤其在胸片定为阴性的早期尘肺中。本组胸片诊断12例0⁺, 经CT扫描, 其中10例诊断尘肺。因此, 建议对可疑病例用CT扫描区别正常和早期尘肺。CT还有助于鉴别尘肺是否并发感染, 为临床诊断和治疗提供帮助。

尽管X射线胸片诊断尘肺有不足之处, 但是在国家没有出台新的诊断标准之前, 胸片仍然是诊断尘肺病的有效方法。它的有效性、廉价性易于被公众接受。