肾外伤并非少见, 但国内文献报道不多, CT在肾损伤诊断中具有重要的价值。笔者收集了我院1996 ~ 2003年50例肾损伤进行了回顾性分析, 对肾损伤的CT检查要点、分类及其CT表现进行探讨, 现报告如下。

1 资料与方法

50例中, 左30例, 右19例, 双肾1例.年龄10 ~ 65岁, 平均35岁; 打击伤11例, 车祸伤26例, 锐器刺伤4例, 高坠伤9例.其中开放伤4例, 闭合伤46例。50例就诊时间最短0.5h, 最长5d, 大多数在1d之内; 腰痛38例, 肾区叩击痛36例, 腹痛25例, 镜下血尿8例, 肉眼血尿35例, 无血尿4例。因肾损伤而肾切除5例, 修补4例, 由于合并伤脾修补2例, 肝修补1例, 其余保守治疗。

采用Toshiba TCT-300S、600HQ扫描时间3 ~ 5s, 层厚、层距均为10mm, 部分病例作3 ~ 5mm薄层扫描。平扫加增强42例, 单纯平扫8例。常规扫描范围从剑突水平开始下扫至肾下极, 如怀疑为输尿管远端病变, 扫描应延续到盆腔.为避免呼吸运动所致肾脏上下移动, 扫描时应嘱病人屏住气后进行, 如屏气困难, 可采取平静呼吸, 少数行下胸部或盆腔扫描。

2 结果 2.1 肾损伤CT表现

50例中男32例, 女18例。包膜下血肿36例(72%), 肾影增大23例(45%), 肾轮廓不规则14例(27%), 均为新鲜出血征象。CT平扫为孤线状、透镜状半月形高密度, 增强后不强化, 边界清晰。血肿压迫相邻肾实质9例, 使肾轮廓变平, 肾内血肿27例(55%), 多呈圆形或类圆形, 大小不一, 边缘不清, CT平扫呈高密度, CT值50 ~ 70Hu, 增强后不强化。伴肾盂积血5例, 肾周积血21例(42%), CT表现为肾周间隙低密度、混杂密度环状影, 不强化, 边界清晰, 肾周积血量的多少与肾损伤积度呈正比。肾节段性梗塞6例(12%), 平扫示梗塞区呈等密度或稍低密度, 增强后病灶无强化, 呈楔形或半球形的低密度或稍低密度区, 尖端指向肾门, 边界清晰。轻度肾实质挫伤4例(8%), 平扫和增强均呈片状或斑片状稍低密度灶, 边界模糊不清。肾撕裂或断裂26例(52%), 平扫显示18例, 其中CT表现为线条状或不规则低密度裂缝11例, 线条状或不规则高密度8例; 7例未见显示。而增强扫描26例均表现为线条状或不规则低密度裂隙, 边界较锐利。根据裂隙累及的部位分为:仅限于肾皮质13例, 及髓质同时受累, 但未累及集合系统的8例, 皮髓质同时受累, 且损及集合系统出现造影剂外溢5例。肾粉碎4例(8%), CT表现为肾实质区多条裂缝, 将肾组织粉碎成3块以上, 并有部分肾块不强化。肾动脉主干闭塞2例(4%), CT示伤肾不强化, 肾盂、肾盏无对比剂显示。上述CT征象在同一病例中可出现2种或2种以上。

2.2 合并伤

腹腔积血8例, 伴脾破裂5例, 胸腔积血4例, 肝破裂2例, 肋骨骨折4例, 骨盆骨折3例, 腰椎骨折3例, 血气胸3例。

3 讨论 3.1 肾损伤CT检查的意义

肾损伤多为急诊入院, 检查原则应迅速、无创、准确、简便、安全。CT检查可明确肾损伤的范围、程度及类型, 了解肾功能情况, 观察腹内其他脏器的改变, 及时检出合并伤, 且具有快速、无创等优点, 为临床治疗及时提供根据, 现已成为肾损伤的重要检查方法, CT分类准确率达98% ~ 100%。

3.2 CT检查要点

对肾损伤CT检查常规扫描范围上应包括膈顶, 下至两肾下极, 根据需要加扫胸部、盆腔, 以发现合并伤, 平扫后应加增强扫描, 这样对肾损伤的分类更准确。本组42例做平扫加增强, 8例只做平扫, 平扫常难以直接显示肾撕裂或断裂之裂缝。本组7例肾撕裂或断裂平扫未能显示, 增强后才显示低密度裂缝, 平扫不能了解肾功能状态, 不易显示肾集合系统损伤及尿外渗, 本组2例肾动脉闭塞, 平扫未能显示, 8例只做平扫者难以作出分类诊断。因此, 笔者认为肾损伤CT检查常规应平扫加增强扫描。

3.3 肾损伤CT表现的分类及体会

肾损伤正确的CT分类有助于临床确立合理的治疗方案, 在影像学分类大致分为四型: ①包膜下血肿; ②肾周血肿; ③肾挫伤和肾内血肿; ④肾断裂伤或粉碎肾。根据本组病例的CT表现, 笔者将肾损伤分为以下四型:Ⅰ型:包括轻度肾挫伤, 小的肾皮质撕裂, 肾内血肿, 肾节段性梗塞, 小的包膜下血肿; Ⅱ型:肾实质完全撕裂或断裂, 累及髓质但未累及集合系统; Ⅲ型:肾实质完全撕裂或断裂, 累及集合系统, 有造影剂外溢; Ⅳ型:包括肾粉碎, 肾血管断裂或闭塞。按此标准, 本组50例肾损伤中属Ⅰ型25例(50%), Ⅱ型8例(16%), Ⅲ型8例(16%), Ⅳ型5例(10%), 不能做分类者4例(8%)。其中Ⅰ型、Ⅱ型和未能分类者共38例均保守治疗痊愈, Ⅲ型9例中, 3例行肾切除, 4例肾修补; Ⅳ型3例全部行肾切除, 50例均治愈出院, 无1例死亡。上述表明对CT诊断为Ⅰ -Ⅱ型损伤者均可行保守治疗; Ⅲ型者多应手术治疗, 即使保守治疗, 也应密切观察, 定期CT复查; Ⅳ型者应积极行肾切除手术, CT分类对临床选择治疗方法有重要指导意义。

为此, 笔者认为, 肾脏损伤的表现多种多样, 检查时应注意肾脏的位置、形态、大小、肾内结构变化, 测量损伤范围的大小, 并注意对侧肾脏的情况和腹腔有无其它脏器的损伤, CT对肾损伤的检查不但要作出定性诊断, 而且要准确地作出分类诊断和合并伤诊断, 根据情况提出必要时复查。