随着产前B超的普及应用, 婴幼儿无症状肾积水的发现率明显增高。目前对婴幼儿肾积水的处理还存在某些争议。笔者用^99mTc-DTPA肾动态显像, 运用肾皮质感兴趣区(ROI)测定了52例患儿76只患肾及28只正常肾的肾小球滤过率(GFR), 并与同期血尿素氮(BUN)和血清肌酐(SCr)结果进行相关分析, 探讨其临床价值, 现报道如下。

1 资料与方法 1.1 研究对象

回顾性分析本科检查并确诊的婴幼儿无症状肾积水患儿52例, 男35例, 女17例。年龄为0.3 ~ 7岁, 平均年龄为3.5岁。其中双侧24例, 单侧28例, 共76只患肾及28只正常肾。随访14例(中度积水未手术5例, 手术3例; 重度积水手术6例)。根据肾脏B超、静脉肾盂造影(IVP)分为轻、中、重三度(见表):轻度肾积水23只患肾, Grignon分级^[1] 1 ~ 2级; 中度肾积水33只患肾, Grignon分级3 ~ 4级; 重度肾积水20只患肾, Grignon分级5级。

1.2 检测方法

① ^99mTc-DTPA由江苏省原子医学研究所提供, 剂量按体重3.7MBq/kg。检查前半小时口服法水负荷100 ~ 300ml。不能配合检查的婴幼儿以质量分数10%水合氯醛镇静(按体重0.3 ~ 0.5ml/kg)。仪器为Siemens DIACAM/VAX-330 SPECT和PHILIPS SKYLight双探头SPECT, 配低能通用型准直器, 注射前先采集注射器满针放射性计数1min, 患儿取仰卧位, 探头置于床下, 双肾及膀胱处于有效视野内, 窗宽20%, 能峰140keV, 静脉“弹丸”式注射^99mTc-DTPA后立即以2s/帧×30, 继以1min/帧×30采集图象, 矩阵128 ×128。最后采集空针放射性计数1min。采用Gates法^[2]经计算机处理获得血流灌注图象、肾动态图象和DTPA肾图, 以及GFR等定量参数。②肾脏ROI在采集后2 ~ 3min的肾脏图象上进行设定, 全肾ROI:沿肾皮质外缘勾画闭合的曲线, 其包括完整的肾盂; 肾皮质ROI:沿肾皮质外缘勾画闭合的曲线, 但不包括有示踪剂滞留的肾盂; 本底ROI均选择在肾脏外下方距皮质边缘2个像素外勾画新月形本底区。③计算单侧肾积水的患肾面积比(患肾皮质面积/双肾皮质面积之和×100%)。④计算相对肾功能(分肾GFR/总肾GFR×100%)。⑤检查前常规采血检测受检者BUN和SCr。

1.3 统计学处理

采用SPSS11.0软件, 各组GFR分别与BUN、SCr行相关分析; 肾积水组间相对肾功能及其与正常肾的比较; 轻、中、重度肾积水各组间两两比较及GFR肾皮质ROI与GFR全肾ROI比较行分组t检验。

2 结果 2.1 不同程度婴幼儿肾积水GFR及临床相关指标结果(表 1) 2.2 采用肾皮质ROI与全肾ROI检测轻、中、重度婴幼儿肾积水GFR结果的比较(表 2) 2.3 GFR与临床指标的相关性分析

轻、中、重度婴幼儿肾积水GFR与BUN均无相关性(r=-0.198、-0.219、-0.227)。中、重度婴幼儿肾积水GFR与SCr呈显著负相关(r=-0.518、-0.771, P＜0.05、P＜0.01);轻度婴幼儿肾积水GFR与SCr无相关性(r=-0.328)。

2.4 婴幼儿肾积水患肾与正常肾功能的相对比较

轻度肾积水相对肾功能(45.81% ±4.20%, N=23)与正常肾(52.64% ± 7.82%, N=28)比较差异无统计学意义(P>0.05);中、重度肾积水相对肾功能(36.94% ±7.33%, N=33、28.42% ±4.95%, N=20)与正常肾比较明显下降(P＜0.05、P＜0.01)。

2.5 婴幼儿肾积水患肾皮质面积比的比较

轻度肾积水患肾皮质面积比(45.86% ±4.51%, N=23)与正常肾(48.97% ± 3.18%, N=28)比较差异无统计学意义(P＞0.05);中、重度肾积水患肾皮质面积比(33.5% 7 ±6.28%, N=33、24.38% ± 7.21%, N=20)与正常肾比较明显减少(P＜0.05、P＜0.01)。

3 讨论

尿路梗阻造成肾盂扩张, 压力增高, 严重者可致肾皮质变薄、肾单位大量丢失, 表现为肾滤过功能降低、血流量减少、浓缩功能下降等。肾小球GFR是反映肾脏滤过功能的直接指标, 也是泌尿系梗阻的早期表现^[2]。常用测定肾小球功能的指标有血尿素氮、肌酐、酚红排出率等, 其主要反映总肾功能, 无法了解梗阻患肾功能。研究表明, 当GFR下降至正常值的30% ~ 40%时, 约一半慢性肾功能不全患者血肌酐仍可保持在正常范围内^[9]。本研究结果示, 所有患儿的GFR与BUN无相关性, 中、重婴幼儿肾积水GFR与SCr呈显著负相关, 提示BUN不能作为婴幼儿肾积水肾功能损害的指标, 而SCr可用作中、重度婴幼儿肾积水肾功能受损的指标。但在婴幼儿肾积水早期往往SCr升高不明显, 一旦SCr高于正常值, 肾功能已严重受损, 而采用^99mTc-DTPA肾动态显像测定的GFR能准确地反映肾积水患肾分功能。但不同年龄婴幼儿的GFR差异很大, 目前对婴幼儿GFR正常值的参考尚无统一标准。本研究如以不同年龄再分组, 则统计样本偏小, 有待进一步探讨。鉴于婴幼儿肾脏发育不成熟, 肾功能处于快速增长阶段, 对于婴幼儿肾积水的手术治疗目前尚有争议。Ransle等^[4]随访100例相对肾功能＞40%的患儿6a, 发现仅23%需要手术, 认为肾功能恶化是手术的主要指征, 但有8%的患儿开始时相对肾功能＞40%, 在随访中出现不可逆肾功能损害。Palmer等^[5]认为年龄＜6个月、相对肾功能＞40%, 3 ~ 4级肾积水患儿只有6%能缓解, 提示有必要手术治疗。鉴于儿童肾积水有自愈的可能性, 多数儿科医生建议对无症状患儿作定期随访, 尤其是单侧肾积水^{[6, 7]}。然而, 在肾积水导致肾功能损害不可逆之前及时手术是极为重要的。笔者在对14例中、重度肾积水的婴幼儿7 ~ 16个月的随访中, 发现5例未手术的中度积水患儿有2例相对肾功能升高和肾皮质面积比增加, 有积水自然缓解之表现。另3例无明显变化。9例手术患儿中7例GFR和肾皮质面积比均有不同程度的增加, 手术提示这7例均为完全或部分性机械性梗阻, 经肾盂成形术后积水可明显改善。而另2例为先天性肾盂张力减退, 无机械梗阻存在, 术后并无明显改善。采用^99mTc -DTPA对肾功能的临床评价是极为重要的。

肾积水患儿行^99mTc-DTPA检查, 在设定全肾ROI时, 由于梗阻肾肾盂集尿系统放射性出现的不一致性, 积水导致示踪剂在肾盂内持续滞留, 使全肾ROI法往往高估了积水肾的肾功能^[8], 对GFR测定产生一定的影响。采用梗阻肾功能性肾皮质来评解梗阻肾功能则具有更重要的临床意义^[9]。笔者采用全肾ROI和皮质ROI计算的GFR进行比较, 发现在轻度肾积水时两者之间差异不大; 但在中、重度婴幼儿肾积水, 全肾ROI和肾皮质ROI计算的GFR两者之间存在着显著差异。笔者认为在判断中、重肾积水患肾功能时, 采用皮质ROI计算GFR能更准确地反映患肾的实际功能, 为临床治疗提供更可靠的依据。

笔者观察到单侧轻度积水肾的相对肾功能＞40%, 对肾皮质无明显压缩, 肾皮质面积比也影响不大; 中度肾积水和重度积水肾相对肾功能分别＜40%和＜30%时, 可出现不同程度的肾皮质变薄——肾皮质面积比分别＜45%和＜35%, 这类患儿应及时手术, 解除梗阻可使肾功能明显恢复。因此肾皮质面积比同样是评价肾积水肾功能受损的重要指标。总之, 应用GFR监测肾积水患儿的肾功能变化、观察肾皮质受损及肾盂积水的程度及随访的准确性提供了保证。