埋伏牙多发生于儿童替牙期, 常因牙列不齐就诊。多层螺旋计算机体层成像(Multi-SlicehelicalCT, MSCT)由于具有扫描速度快, 图像无重叠的优势, 在埋伏牙诊断、定位的应用越来越受到重视^{[1, 2]}。但MSCT检查属于高辐射剂量的检查方法, 同时儿童对射线较成人更为敏感, 因此如何选择适当的X射线曝光条件有待研究, 笔者拟通过对60例患者埋伏牙MSCT图像进行分析, 探讨可以满足诊断要求的最低剂量条件。

1 材料与方法

选择我科2007~2008年间经MSCT检查埋伏牙患者共60例, 其中男性38例, 女性22例, 年龄3~18岁, 中位年龄9岁。按CT管球旋转一周X射线扫描剂量分为125mAs、25mAs及5mAs3组, 每组患者各20例。

检查采用TOSHIBA Aquilion 16层螺旋CT机。患者仰卧在检查台上, 佩戴铅帽, 颈部及躯干部使用0.5mmPb铅衣包裹, 仅暴露上下颌部位。在上下牙列间置入约1厘米厚清洁敷料嘱其咬合, 自下颌体开始向颅侧行横断面螺旋方式扫描, 扫描参数为电压120kV, 管球转速0.5s/r, 1mm×16数据采集方式, 采用骨算法重建, 横断面重建层厚1mm, 窗宽(WW)5 000 Hu、窗位(WL)1500Hu摄片, 并进行多平面重建(MPR)、齿科软件全景重建、三维表面重建(SSD)及最大密度投影重建(MIP)。

将所观察牙及牙槽突与临近软组织分为:牙釉质、牙本质、牙髓腔、牙周膜、牙槽突、牙槽突周围软组织6个单项, 由两名正主任医师及三名副主任医师采用双盲法分别阅片打分, 图片显示各部位结构清晰无明显伪影赋予4分, 结构清晰有少量伪影赋予3分, 结构显示清楚存在较多伪影但不影响诊断赋予2分, 结构显示不清影响诊断赋予1分。统计不同剂量下CT图像的评分, 记录扫描程序中对应的CT权重剂量指数(CTdoes indexweihted, CTDIw), 进行统计学分析。

2 结果

125mAs组在牙釉质、牙本质、牙髓腔、牙周膜、牙槽突、牙槽突周围软组织显示结构清晰, 无明显伪影, 各项赋分4分(表 1); 25 mAs组牙釉质、牙本质、牙髓腔显示清晰无明显伪影, 在牙周膜、牙槽突、牙槽突周围软组织显示中存在少量伪影; 5mAs组牙釉质、牙本质、牙髓腔、牙周膜显示中可以清晰区分结构, 但存在少量伪影, 在牙槽突、牙槽突周围软组织显示中存在较多伪影, 牙槽突边缘相对毛糙, 尚不影响诊断。可见三组不同剂量扫描图像均能准确区分牙齿内部结构, 25mAs、5mAs扫描组在牙槽突骨小梁及周围软组织的分辨能力较125mAs组下降, 但仍能达到诊断要求。5mAs组的CTDIw值分别是25mAs、125mAs组的19.5%、3.9%。

3 讨论

牙由牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓四种组织构成, 其中钙化的硬组织牙釉质、牙本质、牙骨质含有大量的矿物质, 晶体基本结构为羟磷灰石(HA), 是口腔颌面部最致密的组织, 因而在CT片中与周围组织有良好的天然密度对比。牙齿各部分硬组织所含的矿物质含量不同而显示不同密度影像。牙釉质是机体中钙化比例最高和最坚硬的组织, 无机盐占总重量的92.5% ~97%^{[3, 4]}, CT上位于牙冠最外层, 密度最高。牙本质围绕牙髓构成牙的主体, 其中矿物质含量较牙釉质少, 无机物含量占总重量的66%~70%, CT图像中密度低于牙釉质。牙本质的钙化不均, 在不同区域钙化程度存在差异。石四箴等报道乳牙牙本质钙含量各深度间呈非常明显之差异, 呈深层最高、中层为次、浅层最低^[5]。本组恒、乳牙均表现为髓周牙本质密度高于外周牙本质密度的现象。牙骨质是牙根最表面的一层硬组织, 密度与牙本质相近。牙髓腔在牙的中央, 除根尖孔外完全为牙本质所包围, 内含牙髓软组织, 在CT图像上呈低密度影。

牙体的形态, 萌出的方向, 在颌骨内的位置及其与周围组织如邻牙、牙槽突等的关系, 对埋伏牙能否保留、能否矫正到正常位置, 以及手术入路有着重要的指导意义。MSCT扫描无常规牙片存在影像重叠的缺点, 可以利用软件处理扫描数据进行水平位、冠、矢、斜位多平面重建、齿科全景重建, 可以去除X射线片存在的周围骨组织影像重叠干扰, 清晰显示牙冠、颈、根三部分及牙槽突的形态与密度; 三维表面重建可以建立牙齿立体形态图像, 影像清晰, 并允许旋转选择任意观察的角度, 如正面观、侧面观、上面观和底面观以及各种斜位观察, 可以明确显示牙的萌出方向及各牙牙冠、牙根的相邻关系。本研究5mAs组在牙的结构及相邻关系的显示可以达到与25mAs及125mAs组相近的显示效果, 而CTDIw值只有125mAs组的3.9%, 在满足临床诊断要求的前提下, 最大限度减少了患者接受的辐射剂量。

儿童对于射线较成人更加敏感, 因此更应注重儿童CT检查的正当化及最优化原则, 在根尖片、牙合片及曲面断层片不能满足诊断要求的情况下, 可以采用5mAs低剂量MSCT检查, 并在扫描过程中采用铅帽、铅围裙等对非照射部位进行防护。