颈椎间盘突出是造成脊髓型颈椎病的主要致病因素之一, 实际工作中绝大部分颈椎病行MRI常规自然位扫描, 笔者通过分析颈椎病MRI过伸过屈位扫描对椎间盘的影响, 以揭示颈椎病MRI过伸位扫描的优点。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选择30例临床上支持脊髓型颈椎病申请颈椎MRI过伸、过屈位扫描, 其中男18例, 女12例, 年龄31~72岁, 平均年龄44岁。下肢无力6例, 麻木、上肢温觉感觉迟钝5例, 步态不稳5例, 下肢颤动3例, 躯干有束带感3例, 肢体怕冷2例, 伴有颈肩疼痛、偏头疼等6例, Hoffmann征阳性者23例。

1.2 应用Simens公司超导NOVUS1.5T磁共振成像扫描仪

采用颈椎相控阵线圈, 特别提示受检者去掉假牙和女性用乳罩, 过伸位是在颈椎中间垫一个7CM左右的沙袋, 在额部再放一个沙袋加压。过屈位时使下颌尽量达到胸骨柄, 在近头顶部垫起并保持, 过伸过屈位都要从两侧夹紧头部。成像序列, 常规矢状面SET1 TR624ms, TE14, 矩阵512 ×512, 2次采集, 层厚4mm, 间距10%。SET2 TR6840, TE124, 矩阵512 ×512, 2次采集, 层厚4mm, 间距10%。矢状面图像在过伸、过屈位切面位置、FOV等要保持一致。矢状面扫描时要加饱和带, 设置饱和带的内侧接近椎体前缘, 外侧包住其定位像相关的一侧, 饱和带方向与颈椎曲度一致。再配以横断面SET1参考。

1.3 图像分析

观察各个椎间盘水平椎间盘与蛛网膜下腔或/和脊髓的关系, 参照椎管狭窄分级以中立位时为标准的评判方法。0级:颈髓腹、背侧蛛网膜下腔无狭窄; 1级:颈髓腹和/或背侧蛛网膜下腔部分狭窄; 2级:颈髓腹和/或背侧蛛网膜下腔完全变窄, 但无颈髓受压; 3级:颈髓前和/或后缘不同程度受压。

2 结果

脊髓腹侧蛛网膜下腔完全闭塞者为本篇有意义病例, 重点观察每个病例以椎间盘突出最为严重的间隙作为椎管狭窄判断的依据。过屈位, 2级3例、3级2例。过伸位, 2级10例、3级9例。由两位副主任医师阅片并且印象一致来确定。经过统计学数据处理, 过伸、过屈位在椎管狭窄加重方面存在差异有统计学意义(配对计数资料χ²检验, P＜0.01), 过伸位椎间盘突出较过屈位明显加重且造成椎管狭窄脊髓受压。

3 讨论

(1) 颈椎退变常较早地发生于椎间盘、通常脊髓型颈椎病(CSM)患者椎间盘突出是脊髓受压的主要原因^[1], 磁共振影像上的椎间盘严格上讲是椎体后缘增生骨赘、退变突出的椎间盘组织和增厚骨化的后纵韧带形成的复合性突出物造成对脊髓的压迫。

(2) 颈椎动态MRI扫描与静态自然位相比, 颈椎椎管容量并非恒定不变, 已经证明在不同位置下其形态亦随之变化^[2]。伸位时变短, 屈位时伸长, 颈椎的这种变化尤为明显^[3]。椎管内诸多退变结构在形态位置和脊髓的关系发生明显的改变, 包括骨性椎管、蛛网膜下腔, 硬膜囊、椎间盘、黄韧带、后纵韧带、椎体间的稳定性等, 尤其是椎间盘和黄韧带更加明显。退变椎间盘在过屈、过伸位均可较自然位突出程度加重尤其是过伸位时。这与既往文献宋兴华等报道相一致^[4]。

(3) 颈椎后伸时变性的纤维环松弛, 后纵韧带和椎间盘后部纤维环高度减低使纤维环和髓核也易向后突出, 椎间盘膨出增大, 同时黄韧带折叠突入椎管内(图 1~2)。脊髓受前后力量的挤压。受压节段明显变细, 甚至呈串珠状改变, 脊髓在椎管内前后移动度明显减低, 减少了缓冲空间。过屈位突出的椎间盘因后纵韧带牵张而还纳, 受压的硬膜囊、脊髓缓解, 后方折叠黄韧带消失(图 3、图 4); 另一方面相反的是前屈运动时髓核内压有明显的增高, 椎间间隙内压应力加大, 髓核易向后退移; 前屈运动随着脊柱弧度的加大, 椎体后缘复合性突出物将进一步向椎管内后凸。如果相反因素成为主要原因则过屈位椎间盘突出加重。本组报道过屈位加重的例数少于过伸位。

(4) 动态MRI证实, 退变椎间盘在伸与屈活动时均可较自然位突出的程度加重^[5]。鉴于以上分析, 过伸位MRI对常规体位的补充价值更大, 能更好提示颈椎病的发病机制。建议MRI常规扫描摆位时应但增加颈椎后伸的曲度或直接扫描过伸位, 来表现颈椎病的潜在性的致压因素, 既经济又减少病人的扫描时间的痛苦。