稳定碘预防, 是指当事故已经或可能导致放射性碘释放的情况下, 将含有非放射性碘的化合物[碘化钾(KI)或碘酸钾[KIO₃]]作为一种防护药物分发给公众成员或工作人员服用, 以阻止或减少甲状腺对放射性碘的吸收, 从而降低甲状腺的受照剂量。常与隐蔽、撤离等措施相结合, 作为核事故医学应急计划的必要组成部分和事故后保护公众和工作人员的一项重要应急对策^[1-3]。笔者对核应急中应用稳定碘预防的安全性问题试作粗浅探讨。

1 过量摄入稳定碘的不良反应 1.1 对甲状腺的不良反应

增加稳定性碘的摄入, 可能引起的甲状腺副作用包括:碘致甲状腺功能亢进症(IIH)或甲状腺毒症; 由于甲状腺球蛋白过多碘化, 可导致自身免疫病的增加; 可能出现亚临床甲状腺功能减退, 即TSH升高, T ₄、T₃下降; 可使甲状腺功能不全的病人出现甲状腺机能低下或甲状腺肿。

本身患有潜在甲状腺疾病(如自身免疫性甲状腺炎或非毒性结节性甲状腺肿, 这两种疾病在老年人群中流行, 可能发生在大约25%的老年个体)的人, 特别是妇女, 有碘诱发甲状腺功能失调的危险。发生碘诱发甲状腺功能减退的人不能在生理需求碘的情况下逃脱急性Wolff-Chaikoff效应。儿童的甲状腺不良反应罕见。易于发生碘诱发甲状腺功能失调的潜在甲状腺疾患和其他临床情况列于表 1和表 2^[4]。

年龄在40岁以上的人群, 放射性碘诱发甲状腺癌的危险很小, 易于发生碘诱发甲状腺功能失调的潜在甲状腺疾患的发病率较高, 比年轻人更容易发生稳定碘的副作用。

稳定碘引起的甲状腺功能亢进, 多发生在年长者和碘缺乏地区经常重复服用稳定性碘的人群中。另外, 碘性甲状腺肿和甲状腺功能减退是可能的副作用, 常发生在碘充足地区, 但它的发生需要长期大量使用稳定性碘(Rubery 1990)。对多结节性甲状腺肿、弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)和自身免疫性甲状腺炎患者应慎用稳定碘, 特别是服药可能超过数日的情况。绝大多数这样的患者都是成年人^[1-5]。

1.2 对甲状腺以外的不良反应

服碘后甲状腺以外的不良反应可能有:①过敏反应, 不常见。可在服药后立即发生, 或数小时后出现血管性水肿, 表现为上肢、下肢、颜面部、口唇、舌或喉部水肿, 也可出现皮肤红斑、荨麻疹或碘疹(带有坏死性皮肤损伤)、发热或不适。②关节疼痛、嗜酸细胞增多、淋巴结肿大, 不常见。③长期大量服用, 可出现口腔、咽喉部烧灼感、流涎、金属味和齿龈疼痛、胃部不适和剧烈头痛等碘中毒症状, 一般在停药后数天内可自行缓解, 有可能需要支持治疗和促排措施; 也可出现高钾血症, 表现为神志模糊、心律失常、手足麻木刺痛和下肢沉重无力。④腹泻、恶心、呕吐和胃痛等消化道不良反应, 不常见。⑤动脉周围炎, 低补体血症性血管炎, 类白血病样嗜酸性粒细胞增多, 罕见。⑥涎腺炎, 腮腺肿胀, 罕见。⑦加重心脏病、肾病及肺结核、疱疹样皮炎、血清补体缺乏性血管炎和肌强直患者病情^[1-6]。

1.3 切尔诺贝利事故后波兰服用KI人群中的不良反应^{[3, 7, 8]}

切尔诺贝利事故发生后, 1986年4月29日波兰政府委员会命令向受污染严重的11个省发放饱和KI溶液。发放的数量是:①新生儿15mg; ② 5岁或5岁以下儿童50mg; ③其他人全部70mg; ④不建议成人用KI预防; ⑤建议孕妇和哺乳妇女用KI预防, 但不强迫。总共向儿童和成人分别发放了1 050万份和700万份KI。虽然不建议但有许多人服用了多个剂量KI。此外, 约有6%的人在KI预防方案实使以前自己用了碘酊预防。5月3日, 空气污染约减少3/4, 地面没有放射性碘进一步沉积, 因而认为不需要第二次发放KI预防。

1986年6月结束紧急防护阶段, 并开始制定代号为MZ- Ⅹ Ⅶ的随访方案。1989~1990年随访结果表明, 在12 084名服用KI的儿童中, 91.4%血清TSH正常, 平均1.5mU/L(正常范围0.3~3.8mU/L), 3.9%超过3.9mU/L(平均5.7mU/L)。而没有用KI防护的557名对照组儿童中, 93.1%TSH正常, 3.7%低于正常, 3.2%高于正常, 依次为1.5 mU/L, 0.2 mU/L和5.1 mU/L。两组间没有统计差别。血清T₄、T₃以及甲状腺抗体水平, 两组间也没有统计差别。1989年, 对既往没有甲状腺病史而使用KI预防的3 363名妇女和1 688名男性检查血清TSH、T₃、T₄和甲状腺抗体, 结果与没有使用KI预防的9 344名妇女和7 225名男性的结果比较, 也没有统计差别。

在既往有甲状腺病史的人中, 用KI预防没有诱发甲亢或使甲亢加重, 也没有使甲状腺抗体有何变化。

2名患有慢性阻塞性肺病并已知对碘过敏的成年病人, 由于恐惧辐射而服用KI, 结果发生急性呼吸窘迫住院治疗。

0.35%儿童和0.2%成人发生轻微和一过性的甲状腺外的副作用, 最常见的是呕吐, 其次为皮疹、胃痛、腹泻、头痛等, 但没有1例发生碘化物引起的腮腺炎。

约1万名孕妇曾服用70~100mg碘化物(一次或多次)者, 没有发现其新生儿引起甲状腺副作用。

3 214名新生儿在出生后第2天用KI预防, 按公斤体重计算, KI的用量是成人的5倍。12名新生儿(0.37%)出现一过性血清TSH升高和FT₄降低, 这是Wolff-Chaikoff现象, 3~5d后完全消失, 至1993年无不良后果。毫无疑问, 新生儿服用KI来降低甲状腺癌发生的危险, 利益远远大于因此所带来的危险。然而, 考虑到短暂甲状腺功能低下对智力发育的潜在影响, 美国食品与药品管理局(FDA)^[2]建议新生儿(出生后一个月内的婴儿)在使用KI的过程中, 应当通过检测TSH(如需要对FT₄也进行检测)来监测甲状腺功能, 一旦发现甲状腺功能减退的患者应及时给予甲状腺激素替代治疗。

2 服用稳定碘的危险估计

对稳定性碘不良反应的危险估计, 目前可用的资料还很少。其主要资料来源于医学应用稳定性碘药物病人的随访观察。原西德学者估计, 全国甲状腺机能亢进的自然发生率为5 ×10^-4, 考虑到一些不确定因素, 认为碘诱发的甲状腺机能亢进发生频率约为1 ×10^-4。甲状腺危象的发生率约1 ×10^-5, 但这种病的死亡率很高, 可达50%。而且认为这些不良反应多发生在40岁以上的人, 因为此年龄以上者, 存在自主性甲状腺组织的人员较多。儿童和青少年的发病危险很小, 但对辐射敏感性高^{[1, 2]}。美国国家辐射防护与测量委员会(NCRP)^[9] 1985年估计, 每天服用300mg KI产生严重致死性不良反应的发生率约为5 ×10^-7。

切尔诺贝利核事故后, 波兰大量人群服用稳定碘, 不良反应的发生情况已在上文中叙述, 世界卫生组织(WHO)^[1]据此得出的结论是:儿童单次服用KI发生严重不良反应的概率小于1 ×10^-7, 成人小于1 ×10^-6。国际原子能机构(IAEA)^[10] 2005年估计稳定碘引起死亡的危险约为3 ×10^-9。英国国家辐射防护局(NRPB)^[3]和美国FDA^[2]均认为WHO过高估计了危险:很难把一些报告的一过性反应(如皮疹和胃肠道症状)归因于单次服用KI, 因为这些轻微事件在婴儿和儿童是常见的; 有些是由于口服碘酊(含有乙醇)引起的。波兰人群服用的是KI, 因此, 严格来说, 上述的危险估计仅适用于这一化学形态, 而不适用于KIO₃。目前还没有这两种形态的碘的毒性比较的人类资料。动物实验提示, KIO₃的毒性稍微大于KI, 尤其是在空腹状态下口服时。NRPB^[3]认为服用KIO₃的不良反应危险量级与KI相似。

短期使用KI作为甲状腺阻滞剂是安全的, 一般来讲, 儿童比成人更安全。预计不良反应的危险将随服用量增加而增加(然而, 对于多次重复服碘, 尚无直接的人类实验可用于不良反应危险的定量估算)。因此, 不应依赖该行动作为防止食入受放射性碘污染的食品的主要行动(除非不能得到未受污染的食品)。另外, 主管部门应该保证当放射性碘的吸收一旦降低到所设置的水平以下时, 人们就立即不再服用稳定碘^{[1-3, 10]}。

3 对服用稳定碘的限制

对有下列情况疾病或接受过下列治疗的人员应权衡利弊, 应慎用或不用稳定碘(特别是多次服用):既往或现患甲状腺疾病, 如地方性碘缺乏性甲状腺肿, 甲状腺结节, 弥漫性毒性甲状腺肿已经治愈, 曾接受过放射性碘的治疗, 慢性淋巴细胞性甲状腺炎, 甲状腺单侧切除, 有亚临床型甲状腺功能减退, 遗传性四碘甲腺原氨酸(T4)、三碘甲腺原氨酸(T3)缺乏的高龄者等; 已知对碘过敏者; 严重的的皮肤病, 如痤疮、疱疹、银屑病等; 疱疹样皮炎; 血清补体缺乏性血管炎; 严重的肾脏、心脏及肺结核等疾病; 婴儿与孕妇^{[1-4, 6, 10]}。

对于确需服用者, 须严密观察, 如有不良反应或副作用, 应立即停药。可能因服用高剂量稳定碘诱发严重副作用的个人, 或已知患有甲状腺疾病的个人, 在服稳定碘之前应当征求医生的意见。而且, 在应急情况下, 应当向公众提供辐射危险和服稳定碘副作用的相关信息^{[1, 2, 10, 11]}。

4 一些国家对稳定碘预防不良反应采取的预防措施

瑞士、瑞典、德国、英国、爱尔兰、芬兰和捷克共和国已经把服用稳定碘潜在副作用的信息, 通过小册子或一览表的方式预先分发到应急计划区的所有家庭中。

德国建议45岁以上成年人不服用稳定碘, 这是因为德国普遍饮食缺碘, 甲状腺功能亢进的早期表现(功能自主性甲状腺结节)在45岁以上人群中很普遍。服用稳定碘的危险(甲状腺功能减退)高于放射性碘的辐射危险, 而且, 对于这一年龄组人群, 放射性碘的辐射危险本来就很低。

在卢森堡, 可能因服用高剂量稳定碘诱发严重副作用的个人, 或已知患有甲状腺疾病的人, 要求在服稳定碘之前征求医生的意见。而且, 在应急情况下, 要提供辐射危险和服稳定碘副作用的相关信息。

在美国, 还没有建立起相关机制, 来提供服用稳定碘所致副作用的相关信息。有些州已经决定储存稳定碘来保护核电厂周围的公众, 这些州可能采用了小册子、一览表或其他指导形式^[11]。