介入放射学是以影像诊断为基础, 主要利用经血管或非经血管穿刺及导管等介入技术, 在影像监视下对一些疾病施行治疗, 或者采取活体标本进行细菌学、组织学、生理和生化诊断。介入放射学包括介入治疗和介入诊断。介入放射学是一个新兴学科, 它是通过X射线影像导视来完成诊断、治疗工作。

心脏介入因其具有微创、疗效可靠等特点, 现已广泛应用于临床。它是在X射线的介导下, 采用经皮穿刺和导管技术进行诊断和治疗。心脏介入具有曝光量大、时间长、需要多角度投照、施术医师需要近台操作, 给心脏介入的防护提出较高的要求, 加强这方面的防护, 对工作人员的健康和介入工作的开展都有重要意义。

1 天津市心脏介入诊疗现状

天津市目前开展心血管病介入治疗的医疗机构有15家, 从业医生、护士、技师共计200余人。年手术约7 000 ~ 8 000例, 就医分布很不平均, 有些医院年手术台数不足10台。

2 材料与方法 2.1 病例资料

搜集2008年1月至2009年4月心脏介入病人37例, 其中冠状动脉造影CAG25例, 支架10例, 射频2例。

2.2 设备

飞利浦公司生产的INTEGR IS ALLURA H5000F型心血管造影系统, 最大曝光条件:150kV, 1000mA, 自动调节。

2.3 剂量监测方法

采用热释光剂量计LiF(Mg, Cu, P)粉末的塑料管贴片。热释光读出装置采用FJ-427A1型, 经过国家计量站刻度。

2.4 贴片位置

病人甲状腺、性腺; 医生前臂、眼部、性腺、胸部铅衣内外、铅围脖内外; 护士铅衣内外; 医生铅屏幕内外、护士铅屏幕内外。

2.5 工作人员位置图(图 1) 3 结果

实测结果列表 2。

4 分析与讨论 4.1 心血管病介入手术辐射防护分析 4.1.1 屏蔽可显著提高防护效果

表 2所示, 屏蔽可提高防护效果80 %以上。合理使用床下铅吊帘、床上铅玻璃。资料显示0.25mmPb的铅衣可使散射线减少到1/500^[1]。工作人员应穿铅衣0.5mmPb)、带铅围脖铅眼镜。

4.1.2 充分利用路标和图像冻结功能

DSA的血管路径图技术冻结功能, 可减少插管的曝光时间, 提高工作效率。

4.1.3 合理调整射线管、病人和增强器的距离

射线管和增强器的距离越近, X射线的辐射量越大; 射线管与病人的距离越近, 辐射量也越大; 增强器与病人的距离越远, 辐射量也越大。在实际工作中, 应尽量加大射线管和病人的距离, 病人应尽量靠近增强器。这样既能减少散射线, 也能提高图像质量。

4.1.4 提高医生素质, 合理掌握手术适应症, 提高阳性率

介入放射学工作者长时间在床边操作, 距离射野和散射体(包括病人)较近, 因而接受的散射线剂量比普通荧光透视和影像增强透视明显偏高。介入放射学工作者受照剂量与曝光时间成正比, 在手术较为复杂或操作不够熟练的情况下, 往往可能接受较大的剂量。

4.2 辐射安全

与其他放射检查相比, 介入放射的特点就是长时间的透视和大量的摄片, 对病人和医生来说辐射剂量很高, 对健康有危害, 所以意识并注意辐射安全和防护对医患都很重要。辐射防护的目的就是在于避免确定性效应的发生并减少随机性效应。介入放射操作越来越复杂精细, 要求透视的时间远远大于常规诊断的透视时间, 相应地导致X射线损伤的危险性相应增加。有资料显示, 在部分接受介入治疗的病人中, 出现红斑、一过性癫痫、皮肤溃疡和皮肤纤维化, 局部辐射暴露的影响因素包括透视时间、剂量率和操作方式。可能导致的皮肤辐射损伤见表 3。

如果暴露的皮肤区域的吸收剂量接近或超过皮肤反映阈值, 应术前告知病人可能的损伤。由于辐射剂量不可能精确估计, 在介入治疗过程中应该记录各种操作参数, 这对医生和病人来说都是重要的参考信息:①计划后续治疗(包括同一区域的再辐射暴露)。②避免此区域皮肤的辐射、刺激和损伤。③采取各种方法, 降低辐射效应的危险性介入操作中医生的辐射暴露比放射检查的暴露更值得重视, 因为医生更加接近病人, 靠近原始照射野的时间更长, 直接受到剂量率更高。因此靠近病人的需要和设备设计在这方面很重要, 介入放射的环境要求更加合理的检测职业辐射暴露的方法。检测的对象有:工作量、设备、操作步骤、DAP, 它们都是有效的预见参数。工作人员的辐射确实与DAP值有很好的相关性。表 4表明了各种操作的典型吸收剂量。

4.3 介入治疗培训

介入辐射的职业辐射剂量很高, 因此对相关人员进行职业培训和防护培训很重要。所有参与心血管病介入治疗有关的医生、放射技师、护士、维修技师都应有用最适宜的病人和工作人员的防护产生最佳的临床效果的习惯, 必须有丰富的知识和对有关检查的获益和潜在危险性的正确判断。

防护培训的基本要求^[4] :①对电离辐射医学应用的利与害有正确的认识, 防止麻痹思想和恐惧心理; ②了解有关放射防护法规和标准的主要内容, 掌握放射防护基本原则; ③了解、掌握减少工作人员和受检者所受照射剂量的原理和方法, 以及有关防护设施与防护用品的正确使用方法; ④了解可能发生的异常照射及其应急措施。

建立必要的职业资质是介入放射学健康发展的必然趋势。培训和教育方针应建立在国家级的水平上, 以保证高质量的介入放射诊疗服务。必须有相关专业的资格证书来约束介入放射学的从业资格。

4.4 优化建议

鉴于专指受检者与患者因疾病诊治目的或各种健康检查需要而主动接受的医疗照射, 是既重要又特殊的一类照射。种类繁多的医疗照射, 不仅诊断与治疗的剂量相差好几个数量级, 就是各种X射线诊断检查所致受检者剂量也可能达数百倍差别, 心脏介入诊断和治疗更是如此, 不同医院、不同患者、不同医生都会有差别。国际放射防护委员会(ICRP)指出, 与放射工作人员所受职业照射的防护不同, 剂量限值不适用于医疗照射; 医疗照射的防护只能遵从实践的正当性和防护的最优化两条原则^[5]。

心血管病介入治疗辐射防护最优化主要体现在与设备相关因素和与操作过程相关因素。

与设备相关:①设备必须符合国际的或国家的标准。满足各种特殊操作的要求, 其性能必须与操作性质相符合; ②设备应该常规调节到满足低剂量的有效范围内, 尽可能提高图像质量; ③剂量测量和提示应该是设备的标准功能配置; ④设备更新; ⑤辐射防护最优化改造。与操作过程相关:①诊断与治疗操作应尽量缩短时间, 避免重复性操作; ②选择最佳操作方式, 在保证临床需要的情况下使用最小剂量; ③避免对敏感器官的直接照射, 调节集线器或选择其它投照方式; ④线束可调, 保证皮肤表面剂量低于显性效应的阈值; ⑤建立各种常规方式操作的参考剂量值(指导水平)。

必须全过程实行质量保证。

国内外大量调查数据表明, 即使施行同一种放射检查或治疗, 在不同医疗机构由于设备、操作、防护以及受检者等因素不同, 对受检者和医生所致的辐射剂量的差别很大, 甚至能达几个数量级, 可见医疗照射的辐射防护最优化留有很大余地, 而往往施行医疗照射容易注重医疗目的而忽视防护最优化。因此, 自2003年4月1日起施行的GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》规定了控制医疗照射的一系列要求, 而且也首次建立了我国的诊断性医疗照射的指导水平, 藉以强化医疗照射的防护, 其中包括拍摄正位胸片(AP)、侧位胸片(LAT)、腰椎摄影(AP、LAT、LSJ)、头颅摄影(AP、LAT)、腹部摄影(AP)、牙齿摄影(口内片、全景)、乳腺摄影、X射线CT检查以及胸部透视等检查类型的指导水平。

介入放射学检查或治疗由DAP(X射线束的横截面积与所致平均剂量的乘积, 在X射线诊断中用作所授予能量的一种量度^[6]。)来体现有效剂量。DAP是与整个检查程序有关的剂量学量。如果已知其他投照参数, 如照射位置、照射野尺寸、焦皮距、管电压等, 地估算出受检者的器官剂量分布和有效剂量。雅典大学给出了心血管介入手术的DAP指导水平, 见表 5。

医疗照射指导水平或参考剂量是调查水平的一种, 是放射科室内部质量控制的重要内容之一, 其目的是促进辐射防护最优化工作的深人开展, 采用现行的良好的辐射实践, 因此它又是一个动态的管理范畴, 随着技术的改进, 应重新进行有代表性的调查, 确定新的医疗照射指导水平或参考剂量水平^[7]。

这一切都将直接影响着辐射剂量总量的高低, 而最终都将影响介入工作人员及患者总体受照射剂量水平。降低辐射剂量涉及到介入工作中的所有环节, 是保障介入工作人员及患者身体健康的关键, 将会是今后介入工作中讨论最多的话题之一。