核技术应用在很大程度上代表了医疗单位的诊疗水平。军队对放射安全防护工作高度重视, 建立、健全了军队相对独立的放射安全防护监督监测体系。近5 ~ 10a是南京军区医疗单位核技术应用发展的“黄金时期”, 在快速发展的背景下, 放射防护安全监管体系也受到了前所未有的挑战。笔者结合近年来辐射安全监管实践, 提出进一步加强军队医疗单位放射防护工作的建议。

1 战区内卫生单位核技术应用发展现状

南京战区地处我国经济文化发达地区, 人口集中, 对放射诊断、放射治疗的需求量大。军区医疗机构放射诊断、放射治疗大型设备的发展呈现以下特点。

1.1 数量多, 质量高

近五年是医疗单位发展的黄金时期, DR、CR、CT、PET-CT、高能直线加速器、γ刀等高端设备迅速普及, 其中不少达到国内、国际领先水平, 在全军各大军区都处于前列, γ刀、PET-CT、射波刀等设备占了全军的很大的比例。

1.2 涉及放射源种类多, 使用方式多样

放射设备的射线种类, 除X射线、γ射线, 还包括β射线、电子线、中子, 部分单位近期内还准备开展重离子、质子的肿瘤放射治疗; 核素包括⁶⁰Co、¹⁹²Ir、³²P、¹²⁵I、¹⁸F、⁹⁹Tc、⁹⁰Sr等; 诊断、治疗的方式、方法, 除普通拍片、CT检查外, 还包括普通放疗、三维适形立体放射治疗、介入治疗(诊断)、后装治疗、内照射治疗、贴敷治疗等多种途径。

1.3 开展放射诊疗的科室多, 涉及的放射工作人员广

除以往的放射科、放疗科外, 核医学科、检验科、心内科、骨科、呼吸科、肿瘤内科等科室的医护人员也相继开展放射相关的诊疗活动, 放射工作场所、放射工作人员的概念和范畴都发生了根本性改变。同时, 随着病人和受检者自我保护法律意识的增强, 这些群体的放射防护也逐步列入法制建设的轨道, 相关的医疗纠纷也呈逐年增加的趋势。

1.4 多种经营模式, 促进医院医疗、科研跨越式发展

近几年各医疗单位采取灵活方式, 采取引资、合资等多种渠道, 充分调动各方面积极因素, 使得大型医疗设备、医院信息化建设等硬件发生了巨大变化, 就医环境、医疗水平进入了跨越式发展的快车道, 肿瘤放射治疗学、介入医学、核医学等新兴学科得到了发展、壮大。对科技人才的培养也起到了很好的带动作用。

1.5 经济效益得到了大幅提升, 对基层部队的保障能力不断增强

医院的大型医疗设备60%~ 70%都是放射设备, 设备的更新换代带动了医院建设全面发展, 经济效益逐年增加, 除了有力保障当地驻军医疗保健外, 还充分发挥医疗资源优势, 积极开拓市场, 为群众健康服务。

2 放射防护与安全方面存在的主要问题 2.1 数量巨大, 底数不清

因放射源缺乏统一管理机构; 放射源项目申请、审批、建设、验收、监管等各部门间相互脱节; 管理人员更替频繁、交接手续不齐; 信息化管理建设滞后等原因, 导致军区医疗机构放射源家底不清。“ 6.25” ^[1]、“7.13”等核事故所造成的严重伤害和社会影响, 值得我们深刻反省。

2.2 医疗合资经营模式存在法律空白

目前, 我战区内发展最快的当数以钴-60为治疗源的γ-刀, 其数量排在各军区的前列, 并且绝大多数是合资项目。合资经营模式虽然在资本运作、经营管理等方面具有其独特的优势, 但这种方式也造成了安全责任与经营权的分离, 资方追求的是及早收回成本, 实现利益最大化。部分单位使用γ刀等放射源设备24h连续不断工作, 少有时间停下来进行设备安检、人员休整; 而根据法规、合同, 军方的法人代表是安全责任人, 极少会去干预其经营, 一旦发生事故、纠纷, 最终受损的是军队的形象。经济化运作, 隐藏着诸多难于预计的后遗症。

2.3 核安全管理水平、核防护能力参差不齐

开展核技术应用项目, 少不了符合条件的场所、合格的人才队伍、科学的管理制度, 国际、国内对放射源的管理极为严格, 就是为了确保万无一失, 保证可持续发展。但我们有的单位却在硬件、软件都不具备的情况下匆匆上马, 急于要求利益回报; 个别医疗单位放射防护领导小组至今尚未成立, 或者名存实亡, 敷衍了事, 起不到全面负责单位放射防护安全监管的作用; 不少大型项目都是在军队精简整编的大背景下开展的, 有的代表国内、国际领先水平的放射治疗、放射诊断项目的经营管理, 竟无一个正式军人干部参与其中, 聘用工作人员没有经过必须的放射防护基本技能培训就稀里糊涂上岗, 缺乏必要的自我保护意识, 留下极大安全隐患; 在γ刀、PET-CT、回旋加速器等放射源周围工作缺乏必要的防护设备和报警装置的单位不在少数; 有的单位大型医疗设备尤其是放射治疗设备还缺乏合格的物理师、工程师, 使得设备的质量保证制度难于落到实处, 放射治疗的质量控制状况堪忧。

2.4 安全监督、监测能力建设滞后

据初步统计, 目前我区共有放射源数百枚、放射设备总价值高达10多亿人民币、放射工作人员超过1 000人。放射防护专业性强, 因人员编制、监测设备、保障经费等长期得不到落实, 使得军区放射防护监督监测中心的建设几乎处于停滞状态, 无力完成日益扩大的放射防护监督任务。

2.5 缺乏相应的应急救援保障机制, 应急救援能力阙如

放射源如同一把高悬的达摩克利特剑, 只要有其存在, 就随时有发生事故的可能, 安全防范一刻也不能松懈。国家对核电站等核设施的建设、营运、安全保障有一套完整的制度、体系, 明确规定一定比例的核电收益用于核应急力量的建设, 确保了核应急救援能力保持、提高。但一般的放射源, 尤其是以盈利为目的的医用放射源, 缺乏有效的应急保障能力建设。投资公司使用的人员主要按照医疗岗位的基本需要聘用, 加之人员素质参差不齐、缺乏必要的应急机制和应急装备, 应急预案往往只是一种摆设。在以往辐照加工、工程建筑等行业发生的核与放射事故应急救援过程中表现出来的能力不足、责任不清等突出问题已经引起有关专家的关注。

3 预防放射事故发生的对策 3.1 认真学习放射防护法律、法规, 全员参与放射防护安全建设

放射防护安全事关医疗单位的可持续发展, 事关放射工作人员的健康安全, 事关患者、受检者的根本利益。各单位主官应当加强对放射防护安全管理的组织领导, 完善放射防护领导小组组织机构, 建立和落实放射安全管理责任制, 确保放射安全管理的经常性和有效性^[2]。加强安全建设, 建立健全放射事故防范和处置机制, 开展放射防护安全教育与训练, 形成“人人懂安全, 人人抓安全”的良好局面。

3.2 建立健全组织, 明确职责分工

为确保战区内医疗机构放射相关医学学科健康发展, 构建和谐平安医疗环境, 根据目前我区医用放射源管理中存在的问题和安全隐患, 必须建立健全安全管理的长效机制。建议在军区放射防护监督监测中心的基础上成立“南京军区医用放射源管理办公室”, 其主要职责是:制定全区放射卫生防护实施计划; 管理全区放射源、射线装置、放射工作人员档案; 论证涉源设备引进、项目设计、工程建设, 组织涉源项目竣工验收; 评审医用放射源、射线装置使用管理情况, 督导放射防护措施落实, 控制放射诊疗活动质量^[3]; 开展并指导放射卫生监督员和放射卫生防护技术骨干培训; 负责放射事故调查和评价。为确保医用放射源、射线装置使用安全, 促进肿瘤放射治疗、介入治疗和核医学等在我区健康、可持续发展, 建议组建放射事故医学应急救援分队, 由军区放射卫生防护监督监测中心负责抽组, 受军区放射卫生防护领导小组直接领导, 落实必需的放射侦检设备、储备放射事故急救药品、组织放射事故应急救援演练, 指导基层单位放射事故应急处置能力建设, 担负放射事故医学应急救援任务。各大单位指定一名卫生行政人员担任放射卫生监督员, 负责本单位放射卫生防护工作的管理。有医用放射源、射线装置的医疗单位, 要指定一名放射卫生防护专(兼)管人员, 负责本单位放射工作人员个人剂量监测^[4], 督促各项放射卫生防护措施落实和日常放射卫生防护管理。

3.3 组织清查活动, 构建平安医院

开展“清查放射源, 构建平安医院”活动, 彻底摸清全区范围内医用放射源底数, 实行信息化管理, 逐一落实每一个放射源的处置、管理方案, 确保放射源管理责任到人, 工作到位。

军区放射卫生防护领导小组统一部署, 在指定的时间之前, 各医疗单位对本单位放射源、射线装置场所、检测设备、防护用具、安全管理制度、诊疗质量控制规划、放射事故应急预案等认真进行排查, 每一个放射源、每一台射线装置、每一名放射工作人员, 都要按国家和军队相关政策规定, 建立完善的设备和人员防护档案, 并报上一级卫生行政部门和军区放射卫生防护监督监测中心备案。各大单位卫生行政部门在清查结束后将本单位的医用放射源、射线装置和放射工作人员放射卫生防护情况报军区放射卫生防护领导小组, 并报军区放射卫生防护监督监测中心。

3.4 展安全培训, 提高防护技能

由军区放射卫生防护领导小组统一部署, 采取分级组织的形式, 开展放射卫生监督培训。清查活动结束后, 军区组织人员分析形势, 查找薄弱环节, 择期组织各大单位放射卫生监督员和放射卫生防护技术骨干培训, 有针对性地剖析存在的问题和原因, 学习放射卫生监督工作的政策规定和放射卫生防护常识, 并组织考核, 合格者颁发“放射卫生监督员”资质证书。以后每年依例组织此类培训, 使放射卫生监督人员能真正做到持证上岗, 确保放射卫生监督的质量效益; 各大单位定期组织放射卫生防护技术骨干培训, 切实增强放射卫生防护专(兼)管人员的法规意识和监督水平; 各医疗单位每年组织放射工作人员防护知识培训, 提高技术队伍的综合防护技能, 累计培训时间不少于5个工作日。