随着科学技术的进步, 放射性同位素日益广泛的应用于人类生产、生活、科研及医疗卫生等各个领域, 给人类带来了经济效益和社会效益, 但同时由于放射性同位素固有的特性, 也会带来辐射安全和放射事故的危害。为有效预防放射事故的发生、控制消除放射事故造成的影响, 现将我省某医疗机构后装治疗用放射源因操作不当致放射源脱落失控事故调查处理报告如下。

1 事件经过

2002年3月12日某医院原肿瘤妇科后装治疗机用12枚钴-60放射源, 总活度为4.14 ×10¹¹Bq (11.2Ci)报废后放置平房封存十余年, 拟拆除旧建筑, 拆除后装机, 搬动铅罐过程中跌落在地, 1枚放射源脱出铅罐, 处于无屏蔽失控状态。

2 现场调查处理与监测 2.1 现场处理

我单位于2002年3月12日下午对某医院拟拆卸的后装机进行现场常规监测, 结果表明, 储源铅罐表面剂量不超标, 与铅罐连通的塑料控制管表面剂量为2.0 ×10^-6Gy · h^-1也不超标, 确定放射源全部正常位于铅罐内后, 7名搬运人员穿铅防护服, 开始切割断开控制管, 搬动铅罐, 搬运工程中铅罐由于过重跌落在地, 人员迅速撤离。监测人员测定塑料控制管表面剂量升高到8.0 ×10^-2Gy · h^-1, 同时监测周围临近宿舍辐射水平达4.54 ×10^-6Gy · h^-1, 高于本底值18倍, 确定放射源已从铅罐脱出进入无防护屏蔽效果的控制管内, 个数不能确定, 管口末端开放, 即用胶布粘贴, 源随时有脱落可能。为防止放射源丢失和人员误入, 放射源用铅板屏蔽, 周围人员全部撤离, 在外围设有专人警戒。事件发生后, 紧急召开专家、专业技术人员会议, 专题研究部署, 制定处理措施, 尽快控制放射源, 缩短露天停放时间, 同时扩大监测范围, 重新测定失控放射源周围环境辐射剂量, 划出安全警界线, 设专人警戒, 防止人员误入, 受到不必要的照射。为设法将脱落放射源送回铅罐。派出多名放射卫生专业技术人员, 携带铅罐及辐射测量仪, 配合排源过程中的辐射剂量监测。在无专业排源技术人员的紧急情况下, 监测人员和院方工作人员身着铅防护服、铅眼镜、佩戴个人剂量计在高剂量辐射场中轮流操作, 用8号铁丝在12个管道中分别反复探查寻找放射源, 终于黑色塑料控制管中弹出1枚弹簧状金属物, 用镊子挟起后快速放入备好的铅罐, 立即监测管道表面辐射量由原来8.0 ×10^-2Gy · h^-1, 降至1.00 ×10^-3 mGy · h^-1, 确定放射源已得到控制。放射源由当地环保部门收贮。

2.2 应急人员受照剂量估算

“后装治疗机钴-60放射源脱出失控事件”中放射源失控暴露露天停放历时27h, 尽力抢排放射源, 参加处理人员21人, 进入高辐射场18人, 事件得到控制。应急受照人员佩戴个人剂量计显示人员受照剂量为0.010 ~ 0.507mSv。应急状态高辐射场内, 放射源故障排除人员轮流操作, 按当时的国家标准规定一次应急处置接受剂量低于250 mSv ^[1]。对参加事故处理受照人员进行体格检查以及医学随访。无辐射损伤体征, 未发生一例急性辐射损伤。

2.3 事故判定

应急受照人员佩戴个的人剂量计显示人员最高受照剂量为0.507 mSv。按照卫生部和公安部2001年第16号令《放射事故管理规定》人员受超剂量照射事故分级表中放射工作人员全身受照剂量≥ 0.05Gy为一般事故^[2], 因此判定此次放射源脱落事故未达到“一般事故”。

3 分析与讨论 3.1 事故原因

工人操作不当, 导致铅罐跌落致使放射源脱落。应当利用机械设备搬运铅罐, 这样既可以利用距离防护放射源对人体的危害, 又可以避免搬运人员因为铅罐过重使铅罐跌落。

3.2 事故处理体会

此次放射事故处理及时, 无论事故发生单位还是本单位, 防范人员受照意识非常强, 第一时间将事故现场控制, 及时有效的将有可能造成照射的相关人员合理的安置。应急人员轮流操作, 充分利用个人防护用品, 将事故处理人员的应急受照剂量降至最低。事故处理结果彻底有效, 从放射源脱落、查找、处理过程到处理结果都显示出专业技术人员丰富的放射防护经验和应对放射事故的措施科学有效。事故单位将退役后的放射源交由当地环保部门收贮。