肝脓肿是临床上常见的急重症, 在B超或CT导引下经皮置管引流或穿刺抽吸, 几乎代替了外科手术治疗^[1]。肝门区脓肿不论手术还是介入治疗易于出现严重的并发症, 笔者自1990年3月至2008年3月搜集10例肝门区脓肿, 就其置管抽吸冲洗的治疗体会总结如下。

1 材料与方法 1.1 一般资料

本组共筛选10例, 男7例, 女3例, 年龄28 ~ 79岁, 平均年龄56.5岁。肝右叶7例, 肝左叶3例, 单发8例, 多发2例, 以测量CT横断面最大径为准脓肿最小4.5cm, 最大8cm。所有病例均经临床症状体征拟诊, 影像诊断和穿刺证实为肝脓肿, 增强扫描肝脓肿边缘与肝右/左门静脉等结构相毗邻。经皮穿刺治疗的时机为脓肿部分或全部液化期。

1.2 CT导引

使用18G一次性留置深静脉针和安科公司Philips tomoscan螺旋CT机, 穿刺前检查出凝血时间, 血小板计数和凝血酶原时间, 咳嗽者可服用少量镇咳剂, 精神过于紧张者服用5mg安定^[2], 高热时提前应用退热剂。病人仰卧于扫描床上训练病人呼吸幅度。参考以前CT扫描图像预先贴体表标志, 在病灶区最大层面上下范围以5cm厚无间隔扫描数层, 确定穿刺层面。避开体表骨性标志、膈肌、胸腔、胆囊、胆管、肝门大血管、升结肠等结构, 选择距离病灶最近的垂直方向, 依病灶在肝右叶时要偏右侧和病灶在肝左叶时要偏左侧确定穿刺点, 依据增强CT表现分析穿刺路径的血管胆管等重要结构, 用光标测出进针方向、角度和深度。复扫该层面在体表确定穿刺点。

1.3 穿刺

常规消毒铺孔巾, 用普通16G针头破皮, 进针时呼吸相要和扫描时尽量一致, 让患者屏住气刺入脓腔, 有落空感并且抽出脓液, 边进针边推出针芯, 另一个人负责固定好针外套, 先尽量抽吸脓液, 然后用生理盐水反复冲洗, 直至抽出的液体较清亮或淡红色为止, 首次保留甲硝唑0.1g, 复扫穿刺层面CT调整针外套位置用贴膜固定。抽取脓液常规细菌培养加药敏。第二天24h内再次抽吸冲洗后拔管。第三天以后根据病情行第二次或第三次穿刺。刘虎等提出穿刺间隔时间为3~ 4d^[3]。

2 结果

10例患者均采用直接穿刺抽吸法, 置管抽吸冲洗后第二天再次抽吸冲洗随即拔管。10例患者均一次穿刺成功。5例穿刺一次, 3例穿刺两次, 2例穿刺三次。首次抽出脓液位30ml ~ 650ml。所有病例均获得临床治愈, 平均住院时间20d (16 ~ 29d), 出院后3个月内B超复查随访, 有3例仅存有小的液性暗区。本组病例脓液细菌培养7例为阳性, 致病菌分别为, 2例为克雷伯氏杆菌, 2例为大肠杆菌, 2例位厌氧杆菌, 1例为金黄色葡萄球菌。无1例发生气胸、胆漏、内脏出血、弥漫性腹膜炎、继发胸腹腔积脓等并发症。

3 讨论

(1) 肝门层面解剖复杂, 就其管道系统主要包括肝门静脉及其分支和伴行肝固有动脉、肝总管及其分支, 还有下腔静脉和主动脉等。在汇管系统中以门静脉为例说明与脓肿的关系。门静脉主干进入肝门后分为左右两支, 走行较水平; 右支的右前支的上下分支、右后支的上下段支, 左支的左内侧支的上下段支走行较垂直; 左外侧支走行较水平。因此肝右叶前后段脓肿分别易与门静脉右支及其右前支、门静脉右支及其右后支相依。肝左叶内外侧段脓肿时易分别易与门静脉左支及其左内侧支、门静脉左支及其左外侧支相依。

(2) 穿刺前在病情允许的情况下尽量做增强扫描, 了解脓肿与肝门血管、胆管等的位置关系, 既可帮助设计穿刺路径又可进一步了解肝脓肿的进展程度。笔者认为增强扫描时见到脓肿壁与门静脉左右分支的任何方向位置上相依即认为肝门区脓肿(图 1~2)。

(3) 肝脓肿穿刺治疗常见的并发症有气胸、膈肌损伤、内脏出血、胆漏、弥漫性腹膜炎、胸腹腔积脓等。尤其近肝门部脓肿易误伤血管和胆管^[4]。门静脉出血和胆漏都可以造成严重的后果。认真设计合适的穿刺路径和操作方法可以有效地避免各种并发症的发生和提高穿刺治疗效果。训练好病人的呼吸幅度和保持身体与扫描床的固定位置, 近膈面肝脓肿时可以避免气胸、脓胸和膈肌的损伤; 穿刺前的增强扫描和合理选择穿刺针的型号可以准确的避开血管和胆管避免造成内脏大出血和胆漏; 穿刺点选择最近距离并且经过小部分正常肝组织可以避免发生继发腹腔积脓。穿刺点尽量选择垂直方向这样便宜操作准确控制方向深度而且避开肝门结构(图 3)。

(4) 本组病例均采用CT导引下穿刺置管、抽吸、冲洗, 次日以后再次抽吸、冲洗、拔管。均收到满意的治疗效果。但是肝脓肿合并胆囊周围脓肿或肝周间隙脓肿易行手术治疗^[6]。CT导引下肝脓肿的细针穿刺抽吸技术是安全可靠的。可以在最小的损伤条件下达到引流目的^[5], 且避免发生并发症, 有时需要重复穿刺, 是近肝门区脓肿一种理想的治疗措施。