骨关节损伤临床常见, 随着CT机不断的更新及软件技术的升级, 螺旋CT在诊断骨关节损伤中发挥着重要作用^{[1, 2]}, 但未对全身骨关节做出综合分析, 去评价螺旋CT在骨关节中的重要性, 鉴于临床治疗及法医学鉴定需要, 对骨关节损伤进行及时、准确诊断至关重要, 同时明确的诊断避免了不必要的医患纠纷。笔者对41例骨关节损伤的CT三维重建与常规X射线检查进行比较, 综合评价螺旋CT三维重建对骨关节损伤的实用价值。

1 材料与方法 1.1 一般资料

收集2007 ~ 2008我院41例骨关节损伤病例, 男34例, 女7例, 年龄11 ~ 85岁, 平均48岁。其中车祸伤27例, 高处坠落伤5例, 摔伤5例, 殴伤4例, 均有不同程度疼痛及关节活动障碍史。41例骨关节外伤病人均先行平片检查, 伤后0.5 ~ 3d进行螺旋CT检查。

1.2 设备及方法

利用GE生产的Lightspeed 16CT对41例患者行容积螺旋扫描, 扫描参数:层厚5mm, 层距5mm, 螺距1.375 : 1, 距阵512 ×512, 间距5 mm, 扫描电压120kV, 电流150 ~ 200mA。将扫描采集的原始数据薄层重建成1.25mm后传至adw 4.2图像后处理工作站进行重建, 采用最大密度投影(maxi- mal in tensity projection, MIP)、容积再现技术(volume rendering technique, VRT)、多平面重建(multiplanar, MPR)、曲面重建(curved planar revonstruction, CPR)等进行重建分析。采用全方位、任意角度旋转对病变部位、范围、解剖结构及邻近组织关系予于充分展示, 同时运用分解和切割技术去除重叠结构, 对骨性关节面进行进行全面细致观察。

2 结果 2.1 骨关节损伤CT表现

踝关节骨折5例, 膝关节骨折7例, 髋关节骨折5例, 骶髂关节3例, 肩关节骨折5例, 肘关节骨折6例, 腕关节骨折3例, 颞颌关节2例, 寰枢椎损伤5例, 经VR、SSD、MPR重建共发现骨折101处关节脱位及半脱位11处碎骨片数目27个, 关节腔内积血、关节周围软组血肿19处。

2.2 X线平片与CT检查结果的比较

X射线平片漏诊或不能明确骨折11处, 漏诊半脱位5处, 少发现碎骨片15个, 而对关节腔积血、周围软组织血肿、游离碎骨片移位情况及数量更是难以准确判断, 对骨性关节面损伤祥情难以观察。41例骨关节外伤患者经CT三维重建均能明确骨折, 准确判断关节脱位、半脱位、游离碎骨片及软组织损伤情况, 影像信息比X射线平片明显增加。三维重建能再现骨关节损伤的病理全貌, 平片易遗漏细小骨折、隐蔽骨折及关节轻微移位, 对碎骨片具体空间位置难于判断, 对软组织损伤难以祥细观察, 故平片对骨关节损伤诊断有诸多局限性。

3 讨论 3.1 后处理重建分析

VR是一种真正意义的全容积三维重组, 它与SSD最大区别在于它使用该容积中所有象素进行投影, 不需定义明确界面, 影像中保存了原始数据的解剖空间关系, 为观察者提供更具有真实感的骨骼重组三维立体影像, 有利于骨折的诊断并能多角度展现骨折与其相邻结构的解剖关系, VR不足之处是对细小的线形骨折, 无错位骨折显示较差。多平面成像(MPR)技术可以在横断图像任意画直线或曲线, 获得任意平面的重建图像(包括冠状面、斜位图像及曲面图像), 从多平面来观察骨关节骨折的情况, 对于轻微骨折或骨折线方向与横断面平行的骨折提高检出率, 降低漏诊的可能性。SSD成像利用的只是容积数据中一小部分表面数据, 因此成像速度快, 获得图像表面清晰锐利, 空间立体感强, 对于骨折显示十分敏感准确, 而且可以利用旋转切割功能从多角度多方位显示骨折线, 骨折局部变形及关节脱位。螺旋CT三维重建彻底改变CT平扫整体观差的问题, 准确展示骨关节的外部形态, 骨折线的长短、形态、走向, 骨折碎片的形态、大小、具体空间位置, 关节脱位程度及其具体的空间位置, 充分显示周围软组织内血肿和关节内积血, 特别是利用薄层重建可发现细微骨折及隐蔽骨折。本组研究中15例采用分解和切割技术, 去除重叠的周围结构可清晰显示骨端关节面损伤祥情, 如去除肱骨头, 可观察关节盂, 去除股骨远端, 可观察胫骨平台关节面, 去除股骨头, 可祥细观察髋臼面情况, 切除寰椎, 旋转角度可精确显示齿状突的部位、形态、移位程度以及是否旋转, 除去尺、桡骨影像, 将肱骨沿不同方位轴旋转以显示肱骨远端关节面, 观察肱骨内外髁及髁间骨折情况等。

3.2 螺旋CT三维重建用于骨关节创伤中的作用^[3-7]

主要目的是①明确可疑骨折。由于骨关节部位解剖结构复杂、组织重叠较多, 或因骨关节病的同时存在, 影响对骨关节外伤性改变的判断, 因创伤严重, 难以投照标准位, 如膝关节、寰枢椎损伤、髋臼骨折等。②指导选择治疗方案、制定手术计划。VR、SSD、MPR三者结合提供临床所需三维立体影像, 利于临床医师全面理解骨折部位的解剖关系, 这是制定治疗方案和手术方案的前提。③评估手术效果。对手术复位、固定的效果, 由于石膏或内固定物的干扰, 平片难于作出准确的判断, 三维重建, 能去除干扰, 清晰显示断端对线、对位以及骨痂生长情况。骨关节创伤CT检查的适应症: ①X射线平片可疑或不能确定的骨关节骨折或脱位; ②X射线显示骨关节复杂骨折或脱位, 为临床治疗计划的制定进一步提供立体图像; ③X射线平片未发现异常, 但临床症状体征明显者。

综上所述, 螺旋CT后处理重建在骨关节损伤中起到重要作用, 能准确判断骨折类型、关节面损伤程度、碎骨片大小、形态、位置、数目, 关节腔内碎骨片情况、关节腔内积血、关节半脱位等祥情。X射线平片难以发现重叠隐蔽的细小骨折、小碎骨片; 对骨关节损伤, 往往不能全面、直观显示关节内部情况, 因而在寰枢关节、骶髂关节、颞颌关节、四肢关节等复杂部位外伤不具检查优势, 原因在于这些部位解剖结构复杂, 周围骨性结构重叠。螺旋CT重建为临床医师提供真正所需的影像信息, 为临床治疗方案选择, 手术适应性、准确性、安全性提供了可靠依据。