急性胰腺炎是一种常见的急腹症。按病理可分为水肿性和出血坏死性。急性水肿性胰腺炎病情轻, 预后好; 而急性出血坏死性胰腺炎则病情险恶, 死亡率高^[1]。CT检查目前已成为急性胰腺炎影像学检查的主要手段^[2]。随着16层CT的临床应用, CT检查对急性胰腺炎及并发症的诊断、治疗及预后起到重要作用。现将我们3年来共90例, 随机分三组, 每组使用不同的胃肠道对比剂进行GE Light speed 16 CT常规扫描及增强扫描, 对其表现总结如下。

1 胰腺CT检查方法

共90例病人分三组, 每组30例, 患者于描前30min分别口服一种对比剂:水、2%、5%泛影葡胺溶液中一种300 mL, 扫描前再服同一种胃肠道对比剂300 mL。胃肠对比剂可使胃、十二指肠及空肠得以良好充盈, 清楚地显示出胰腺的轮廓。此外, 胃腔足够的扩张也有助于使胰腺呈横位, 便于在几个层面上完整地显示胰腺^[3]。扫描时患者取仰卧位, 根据指令短时间屏气。应用GE Light speed 16 CT扫描层厚及间隔为2 ~ 5mm, 先作常规平扫, 后再作造影剂增强扫描: ① 20 ~ 30s内先行动脉期扫描; ②40 ~ 50s再行平衡期扫描。最后将获取图象信息传入CT工作站进行后处理。增强时, 采用非离子造影剂(omnipaque Iopamidol和Ultravist等) 80 ~ 100mL, 在30 ~ 40s内注完。某些动物实验资料曾提出对比剂可能对胰腺炎产生不良影响, 但在人类并无相似资料^[4]。Mark认为, 如不用碘对比剂的胰腺CT检查, 其价值甚微。团注法动态CT检查后, 正常胰腺均匀强化, 胰腺内的正常结构(如胰管和胆总管)和胰腺内外的病变(如肿瘤假性囊肿和胰周水肿等)比平扫显示更为清楚^[5], 还有助于脾静脉闭塞、假性动脉瘤和血管源性肿瘤的诊断^[6]。当临床诊断胰腺炎不明确, 或疑有并发症存在时, CT检查很有价值, 尤其是GE Light speed 16 CT平扫结合三维重建。

2 结果 2.1 临床诊断胰腺炎无并发症的急性胰腺炎CT表现^[7-10]

①胰腺弥漫性增大, 常因水肿而密度降(水5例、2%泛影葡胺溶液9例、5%泛影葡胺溶液7例); ②局限性增大; (水8例、2%泛影葡胺溶液8例、5%泛影葡胺溶液4例); ③胰腺轮廓不规则, 边缘模糊, 胰周脂肪密度增高等。(水6例、2%泛影葡胺溶液8例、5%泛影葡胺溶液7例)

2.2 急性胰腺炎的并发症

① 胰腺内或胰腺外积液, (水8例、2%泛影葡胺溶液10例、5%泛影葡胺溶液7例)这是CT图像上常见的并发症, 表现为形态不规则, 有浸润现象, 而不是圆形或卵圆形, 无明确的腔壁, 发生在胰周脂肪时, 可向上下扩展累及盆腔的系膜脂肪; ②胰腺坏死: (水2例、2%泛影葡胺溶液5例、5%泛影葡胺溶液4例)胰腺坏死可通过增强CT扫描被检出, 当病变无强化时即可作出诊断^{[11, 12]}, 90%以上病人的坏死灶可被CT检出, 但坏死有时可延迟发生, CT有时会低估坏死的程度^[13], Balthazer曾根据胰腺实质的坏死程度和胰周侵犯的CT征象, 把急性胰腺炎分为A、B、C、D、E5级^[14]; ③假性囊肿: (水1例、2%泛影葡胺溶液3例、5%泛影葡胺溶液2例)边界清楚, 含有胰液而被纤维囊包绕的病灶, 通常假性囊肿在急性胰腺炎发病4周或更长时间后发生; ④胰腺脓肿形成: (复查:水1例、2%泛影葡胺溶液3例、5%泛影葡胺溶液1例)为含有脓液、边界清楚的病灶, 其内无坏死区, 积液中出现气体为CT图像上脓肿形成最可靠征象, 此征象出现机率为29% ~ 64%。综上所述, 急性胰腺炎及其并发症GE Light speed 16 CT诊断符合以口服胃肠对比剂2%泛影葡胺溶液多, 且图象变最清晰。

3 讨论

首先复习胰腺CT解剖:胰腺位于上腹部的腹膜后肾旁间隙内。其周围有一层脂肪组织环绕, GE Light speed 16 CT能清楚的显示胰腺边缘。胰腺长12 ~ 15cm, 可分为头、颈、体、尾4个部分。脾静脉为胰体和胰尾的重要标志, 它位于胰体、胰尾的背面和腺动脉的下方, 和胰腺之间常由脂肪层隔开。胰头是胰腺最宽大部分, 横段面上平均前后径为23mm, 胰头位于十二指肠内侧、门静脉的右下方、下腔静脉的前方。钩突为胰头向左下方延伸的钩状突起, 呈三角形, 尖端向左。胰颈是连接胰头与胰体的狭窄扁薄部分, 长20 ~ 25mm, 前后径为19mm, 胰体部较长, 位于小网膜囊和胃的后方。胰体尾之间无明确分界, 胰尾部指向脾门。胰体平均前后径20mm, 胰尾为15mm。正常胰腺可呈哑铃状, 头、尾部较宽大, 而胰颈、体部较纤细。正常胰腺随着年龄的增长而逐渐萎缩, 并被脂肪取代。所以, 在判断胰腺外形及其内部结构时, 要注意年龄因素。

描前30 min口服三种胃肠道对比剂:水, 2%、5%泛影葡胺溶液300 mL, 扫描前再服水, 2%、5%泛影葡胺溶液300 mL。以口服胃肠对比剂2%泛影葡胺溶液多, 且图象变最清晰。而胃肠道对比剂-水和胃肠道对比剂-5%泛影葡胺溶液密度偏低和偏高, 均可使图象欠清晰。

GE Light speed 16 CT具备快速、薄层、各向同性体素采集等特点, 三维重建后处理, 可任意角度旋转得出任意层面的图象, 能根据胰腺组织的影像改变进行分级, 对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断, 评估其严重程度, 特别是对鉴别轻和重症胰腺炎以及附近器官是否累及, 具有重要价值。轻症中见胰腺非特异增大和增厚, 胰周边缘不规则; 重症可见胰周间隙消失; 网膜囊和网膜脂肪变性, 密度增加; 胸腹腔积液等。病人患有急性胰腺炎时, 在影像学检查中CT为首选检查方法。传统X线检查方法虽可反映胰腺炎的一些间接征象, 但总的来说它们对急性胰腺炎及其并发症的诊断远不如CT。对胰腺的检查方面CT要优于超声, 主要是CT可快速对整个进行检查, 并三维重建, 对局部及远侧区域的变化进行评价, 增强CT是诊断胰腺炎坏死的最佳方法^[15]。需作介入治疗导向时, 也无其他影像检查可与CT相比。核磁共振在急性胰腺炎诊断中的作用相当有限。CT扫描不仅可以了解胰腺的坏死程度, 还可观察胰外侵犯的范围以及有无合并症, 能协助临床在手术前明确胰腺炎的诊断与类型, 同时还能为临床提供合理的治疗方案及作出预后判断^[16]。值得注意的是约1/3的急性胰腺炎早期病人在CT扫描时影像表现为正常, 且无并发症的急性胰腺炎通过临床和生化检查易于确立诊断, 一般无需CT检查。因此用CT来作常规和确认诊断急性胰腺炎并不十分恰当。CT在评价急性胰腺炎病人时最主要的作用是明确炎症的程度和范围, 一旦明确了这些改变, 进行以后的CT影像随访, 可对那些有症状病人处置方式的决定有相当大的帮助。