为纠正医用X射线诊断服务中的偏差, 更好地贯彻放射防护三原则^[1], 便于今后的放射防护宣传和检测, 对通州区医用X射线诊断服务水平状况进行了调查, 现将结果报告如下。

1 调查内容和方法 1.1 调查对象

市级专科医院1个, 区级医院7个, 镇(乡)级医院15个, 其他医院(私立医院、门诊部等)9个, 占全区医院总数的75.86%。

1.2 调查内容

登记医院门诊和放射科的工作量, 分透视、胃肠、摄影3种检查, 阴性病人是指无异常发现或仅老年性肺纹理增粗; 阳性病人是指有异常现象。摄影X射线片参照《全国放射科QA、QC学术研讨会纪要》^[2]标准, 按甲级、乙级、丙级及废片等四级评审, 由各级医院放射科统计上报。所有登记不包括计划生育透环和正常健康查体。

1.3 调查方法

登记放射科工作量和医院门诊工作量, 共30天。

1.4 统计学处理方法

数据库建立及资料分析应用SPSS11. 5统计软件包, P < 0.01为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 四级医院X射线诊断频数比较

市级、区级、镇级、其他四级医院门诊量及X射线诊断的频数见表 1。四级医院门诊X射线诊断检查, 门诊量和受检人数从大至小依次是区级、镇级、市级和其他。四级医院平均受检率是16.06%, 其中市级和镇级, 受检率较高, 区级和其他, 受检率略低。

2.2 X射线检查项目类型比较

三种X射线检查在各级医院中所占百分比见表 2; 医用X射线诊断中透视、胃肠、摄影的阳性率见表 3。表 2结果:显示X射线检查人数, 区级医院最多; 镇级其次; 其他和市级较少。其中, 其他透视受检率最多, 占28.5%, 摄影受检率最少, 占68.97%, 而市级、区级和镇级以摄影为主, 其受检率均在80%以上, 透视受检率也低, 胃肠检查四者受检率接近, 界于1.60%~2.81%之间。

表 3结果表明透视、胃肠、摄影检查的阳性率分别为7.91%, 17.71%, 15.39%, 三者之间差异有统计学意义(P < 0.01)。透视检查, 镇级和区级医院人数较多, 其他和市级医院较少。其中, 阳性率以市级为最高, 占35.81%, 区级、镇级和其他较低, 在3.16%~6.07%之间。市级与区级、镇级、其他之间差异有统计学意义(P < 0.01)。胃肠检查, 区级和镇级医院人数较多, 而其他和区级医院人数相对较少。其中, 阳性率市级医院最高, 区级和其他医院其次, 镇级最少。摄影检查, 人数区级医院最多, 镇级其次, 市级和其他较少。阳性率市级医院明显高于区级、镇级和其他医院, 差异有统计学意义(P < 0.01)。

2.3 临床不同科别受检者阳性率比较(表 4)

合计受检人数内科最多, 外科其次, 五官科、儿科和妇科分列3~5位。各科受检者阳性率, 外科和五官科的阳性率较高, 妇科和儿科其次, 内科最少, 各科差异有统计学意义(P < 0.01)。

不同级别医院:受检人数内科镇级最多, 区级其次, 其他第三, 市级最少, 阳性率, 市级最高, 余均低于14%;受检人数外科区级最多, 镇级第二, 余较少, 阳性率, 市级、区级排序靠前; 儿科受检人数镇级最多, 阳性率, 市级最大; 妇科受检人数区级、镇级较多, 市级最少, 阳性率, 镇级最高; 五官科受检人数区级最多, 阳性率, 市级最高。其他医院及门诊部, 儿科和妇科的受检人数及阳性率均为零统计。

2.4 四级医院X射线摄影的影像质量比较(表 5)

本次调查中, 甲级片、乙级片、丙级片及废片情况, 在不同级别医院所占的比例不同, 市级医院甲级片百分比例高于区级, 区级高于镇级, 镇级高于其他, 差异有统计学意义(P < 0.01), 乙级片无明显差异(P>0.01), 丙级片和废片比例情况基本与甲级片相比, 排序倒置, 但差异有统计学意义(P < 0.01)。

3 讨论 3.1 结果分析

以门诊量和受检人数排序为参照, 镇级受检率明显偏高, 其中其他受检率也略高于区级, 这表明镇级和其他医院X射线诊断检查频率存在偏高现象, 并以镇级表现最为突出。原因为部分镇级和其他医院受经济利益驱动致使X射线受检量增加, 显然这些医院在X射线诊断检查中违背了放射防护三原则, 而区级医院X射线诊断服务水平检查现状则基本能根据患者病情需要作出, 市级医院危重病人较集中, 受检率增高属在情理之中。

X射线诊断检查主体在区级和镇级医院。市级、区级和镇级医院X射线诊断检查基本符合以摄影为主, 透视为辅的原则。其他则相反, 原因一是其他医院X射线设备差或无高级摄影设备, 二是不少基层患者不了解X射线检查适应症或经济上原因, 主动要求作透视检查。

综合比较, 胸透、胃肠和摄影三种X射线检查, 受检人数均以区级和镇级医院为最多; 但阳性率, 以市级为最高。此表明, X射线检查区级和镇级是主体, 病情较重患者以市级较为集中, 其中胸透、胃肠阳性率略高可能是市级医院医生为动态观察患者病情变化过多采用隔室透视检查所致。

具体比较可知, 不同级别医院, 内科受检人数从多数至少数排序依次是镇级、区级、其他和市级, 但阳性率排序正好相反, 其中市级高达44.28%, 区级和镇级分别只有8.54%和3.41%, 这进一步表明内科X射线检查频率过高主要在市级和区级, 且以市级最为突出; 儿科结论和内科一致。外科和五官科阳性率基本能按照医院级别排序, 此结果说明二科室的X射线检查基本合理。妇科受检人数少, 暂不作分析。值得注意的是市级医院受检人数不多, 但阳性率均居各科首位, 此结果表明危重患者在市级较集中。

3.2 措施和建议

针对调查所发现的问题, 笔者和同仁根据相关政策和以往经验提出以下建议措施:

3.2.1 加强监管力度

加强对全区镇级、区级和其他医院, 特别是镇级医院内科X射线诊断检查的监管力度, 杜绝不必要的X射线检查, 对镇级医院临床医生进行X射线系列相关知识培训; 对全区各级医院放射科医生也要进行专业技术培训, 提高其业务水平和素质, 增强其责任心, 发现问题及时上报; 对全区镇级、区级和其他医院在放射检查政策上予以宏观指导, 从源头上根治经济利益驱动对X射线检查造成的不利影响。

3.2.2 提高技术水平

提高全区镇级和其他医院X射线诊断技术水平, 逐步淘汰普通荧光屏透视, 购进新摄影设备, 向摄影为主、透视为辅的方向发展; 明令各级医院对孕妇和儿童尽量避免做X射线检查, 如有特殊需要, 应事先告知受检者X射线对人体的危害, 并对敏感部位加以屏蔽防护。

3.2.3 提高影像质量

以《全国放射科QA、QC学术研讨会纪要》为参照标准, 加强对全区各级, 特别是区级、镇级、其他医院影像设备的质量管理和质量控制, 降低丙级片及废片比率, 以提高影像质量。

为确保上述措施和建议能够发挥作用, 监管部门应加强监管力度, 并和全区受检医院及其临床医师、放射科医师一起努力, 把放射防护三原则真正落到实处。