血管瘤是小儿最常见的良性肿瘤和/或先天性畸形, 发病率高达3%~8%^[1], 少数青少年时才发现。可发生于机体各部位的体表及皮下, 其中, 又以头面部多见, 一般分5种:草莓状血管瘤、鲜红斑痣、海绵状血管瘤、混合血管瘤、蔓状血管瘤。对于草莓状血管瘤用放射核素敷帖治疗有肯定的效果, 但对后几种血管瘤尽管目前治疗方法较多, 如冷冻、电化学、激光、微波、放射核素治疗、注射硬化剂或手术切除等, 其效果均不十分理想。关于单用胶体磷酸铬-³²P或单用平阳霉素局部注射治疗国内均有报道, 两者联合应用报道很少, 从2005年后开始至现在采用胶体鱗酸铬-³²P联合平阳霉素局部注射治疗, 现将我科2007年6月~2008年6月选用胶体磷酸铬-32联合平阳霉素局部注射瘤腔内注射治疗深部血管瘤43例患儿报道如下。

1 临床资料

一般资料本组43例(男17例, 女26例), 单发32例, 多发11例(有8例为术后多处复发), 共计瘤体59个, 年龄1个月~17岁, 其中1~6个月37例; 血管瘤面积最大为14 _cm × 8 cm, 最小为1.5 cm × 1.0 _cm, 其中海绵状血管瘤39个, 混合性血管瘤14个, 蔓状血管瘤6个。

治疗方法胶体磷酸铬-³²P注射液(由中国原子能所供应), 将胶体注射液用生理盐水稀释成10μCi/ml, 平阳霉素8mg用2%利多卡因或生理盐水3~6ml溶解备用, 将两种溶液充分混匀, 以备应用。注射方法:先计算出瘤体体积, 注射胶体³²P5.55 × 10⁵~9.25 × 10⁵Bq/cm³(15~25μCi/cm³), 成人1次不超过3.7 × 10⁷Bq (1mCi), 儿童不超过1.85 × 10⁷Bq (0.5 mCi)。用药量及浓度根据血管瘤的部位、大小、类型及患者年龄而定。一般按1~1.5ml稀释液/cm³瘤体面积注射。用1 ml皮试针头在距毛细血管瘤瘤体边缘0.2~0.3 cm正常皮肤处注人, 海绵状血管瘤及蔓状血管瘤可从瘤体表面皮下注人, 进针后回抽无血则将药液缓慢注人瘤体间质, 边推进边回抽, 以防注人血管内, 毛细血管瘤以瘤体发白为度, 海绵状血管瘤及蔓状血管瘤以瘤体轻度肿胀为止。注射点应多于3点, 注射完毕后可用无菌纱布轻揉瘤体, 确保药物均匀分布弥散于瘤体。对于瘤体部位较深或较特殊者采用B超引导下进行操作。根据疗效间隔3个月治疗一次。

1.3 疗效观察

末次注射后分别于3、6个月随访观察, 瘤体消失者为治愈。本组病例注射2~4次不等, 43例患儿59个瘤体平均每个瘤体注射2.2次, 治疗平均时间为6个月。整个治疗组血管瘤的总有效率近为100%。未发现显著的不良反应。对毛细血管瘤、海绵状血管瘤治疗效果良好。

2 护理 2.1 治疗前准备

治疗前备好5ml注射器、无菌纱布、平阳霉素、2%利多卡因5ml或生理盐水5ml。氧气、吸痰器在备用状态, 建立静脉通道。

2.2 做好患儿家长的心理护理

向患儿家长讲明³²P胶体^[2]为纯β-粒子发射体, 不发射γ射线, 平均1pm-2pm, 不易进人血液循环, 在组织中射程是2mm-4mm, 最大射程8mm, 其能量和射程特别适合局部照射, 而对邻近组织、器官无明显影响。无须进行特殊防护。β射线使组织产生电离辐射反应, 破坏增生的血管内皮, 使局部形成血栓、坏死, 使瘤体纤维化达到治疗的目的。平阳霉素是一种广谱抗肿瘤抗生素, 具有抗肿瘤活性强、不良反应少、对骨髓和免疫功能无抑制作用^[3]。激素具有抗炎, 抗水肿, 抗过敏以及缩小并抑制肿瘤生长的作用^[4], 加速血管瘤的愈合, 减少照射剂量, 有效地防止因辐射引起的局部放射炎症反应。海绵状血管瘤内有许多大小不一, 相互吻合的血窦, 其疗效好坏取决于药物的局部聚积性, ³²P胶体加平阳霉素、激素治疗充分发挥³²P胶体的填充作用, 保持了高度的局部放射性活度, 使药物均匀地分布于瘤体中, 并在瘤体中保持较高的药物浓度。髙浓度的放射活度和激素可以使血管瘤内皮细胞及扩张的毛细血管变性坏死, 组织纤维化, 管腔闭塞, 而达到治疗的目的。³²P胶体联合平阳霉素、激素局部注射治疗海绵状血管瘤, 达到一定浓度可引起血管内皮破坏, 血管壁坏死, 并有疗程短、见效快、治愈率高等优点。使患儿家属在知情并充分理解情况后消除其疑虑, 签署³²P胶体加平阳霉素局部治疗同意书后, 作瘤内注射。

2.3 将患儿安置于合适体位

学龄期儿童给予鼓励, 消除其恐惧心理。注意运用激励方法, 提高患儿主动遵医率, 改善遵医行为。对较小不合作的患儿固定好, 配合麻醉医师做适度静脉麻醉, 同时给予低流量吸氧。注射时应注意:①严格执行无菌操作技术, 严防感染。②从正常皮肤进针以避免直接穿刺瘤体造成出血。③多点注射使多腔瘤体均匀受药以提高疗效。④药物在腔内滞留, 注射后局部压迫阻断血流以延长药物在腔内的时间从而提高疗效^[5]。

2.4 注射时注意观察患儿呼吸及面色变化

因平阳霉素最严重的并发症为治疗中和治疗后出现肺炎样症状, 如出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状, 应立即停止注射, 继续给予氧气吸人, 按医嘱给予糖皮质激素。本组患儿未出现肺部症状。

2.5 注射完毕

以无菌敷料局部压迫轻揉瘤体5~10min, 确保药物均匀分布弥散于瘤体。

2.6 注意观察药物反应

部分患儿注射后2d内可有体温轻度升高达38℃左右, 一般不超过38.5℃, 这与平阳霉素能激发机体内热源的释放有关, 无需特殊处理, 3~5d可恢复正常。部分患儿可有局部青紫, l0d左右即可恢复正常。应向患儿家长解释清楚, 消除其疑虑。

3 讨论

草莓状和混合状血管瘤具有幼稚胚胎血管内皮的特征; 海绵状血管瘤内有许多大小不一、相互吻合的血窦。对于较大面积的混合状和海绵状血管瘤, 其疗效好坏的关键是药物的局部积聚性^[6], ³²P胶体加平阳霉素发挥³²P胶体的填充作用, 使局部保持高放射活度的同时, 使平阳霉素渗透到瘤体细微腔隙, 让药物均匀地分布于病变区域, 并在局部保持较高的药物浓度。高浓度的放射活度和激素可以使血管瘤内皮细胞及扩张的毛细血管变性坏死, 组织纤维化, 管腔闭塞, 而达到治疗的目的。联合治疗中激素加速血管瘤的愈合, 减少照射剂量, 有效地防止因辐射引起的局部放射炎症反应。³²P胶体联合激素治疗海绵状血管瘤保证瘤体内较高的药物浓度, 提高血管瘤的治愈率, 疗效确切, 值得临床推广高浓度的放射活度和药物可破坏血窦内皮, 引起细胞变性坏死和组织纤维化, 从而抑制病变发展, 促进血管瘤消退, 达到治疗的目的。血管瘤的疗效主要取决于血管瘤的类型, 其次与血管瘤的部位有关, 对于较厚的、敷贴法无法治愈的深部皮肤血管瘤, 可联合³²P胶体和平阳霉素注射治疗或交替使用, 在保证局部有较高的药物浓度, 提高治愈率的同时, 减少治疗次数, 克服单纯局部注射治疗大面积血管瘤病变疗程长、副作用大的缺点, 操作简单, 是治疗血管瘤的一种安全、有效的方法。