《中华人民共和国职业病防治法》实施6年多来, 有关职业病防治的新方法、新技术层出不穷, 研究的重点多集中在防治和消除生产工艺过程中的有害因素和生产环境中的有害因素两个方面, 而对职业病的社会成因的研究重视不够, 特别是对劳动组织和劳动休息制度不合理、过度精神(心理)紧张等方面, 还缺少系统的研究, 没有提出较为可行的社会干预措施。笔者拟从社会医学的角度, 分析职业病发生发展的社会成因及其作用形式, 进而提出职业病防治的社会医学策略。

1 我国职业病危害现状

当前, 我国职业病危害形势仍然十分严峻, 发病人数居高不下, 经济损失巨大, 影响恶劣。根据2005年卫生部的不完全统计, 各地报告的尘肺病人累计已超过60万例, 其中已死亡近14万例, 现患各种尘肺病人47万例, 并且每年以10 000 ~ 15 000例的速度增加。报告各类急性职业中毒事故每年200起以上, 伤亡千人以上, 直接经济损失达上百亿元^[1]。严重的职业危害和职业病问题, 不仅成为影响劳动者健康, 造成劳动者过早失去劳动能力的最主要因素, 同时也已成为影响社会稳定和经济发展的公共安全问题。

2 职业病的社会成因分析

职业病是由于人体直接接触职业危害因素而引起, 但更深层次的原因则是政府部门执法不严, 监管不力, 企业生产水平不高、技术设备落后等社会原因。更重要的是有些企业法制观念淡薄, 社会责任严重缺位、缺乏维护职工健康的强烈意识, 职工的合法权益得不到有效的保障。分析导致职业病的社会成因, 有助于帮助我们提高对职业卫生问题的认识, 进而从根本上找到解决问题的策略和方法。

2.1 社会保障体系不健全

我国现处于社会主义初级阶段, 社会保障体系正在逐步完善过程当中, 依现有的经济发展水平尚难全面覆盖到社会各个层面。尤其是相当一部分中、小企业应保不保, 严重侵害了劳动者的合法权益^[2]。

2.2 劳动用工制度管理混乱

尽管《职业病防治法》自2002年5月1日实施以来已有6年, 但用人单位没有依法与劳动者签定劳动合同、不建立职业健康档案、不参加工伤社会保险的问题依旧普遍存在, 致使劳动者不了解工作场所职业病危害真相, 职业健康体检、职业病诊断和治疗等健康合法权益得不到切实维护, 权益受到侵害后, 又因没有签定劳动合同而无法索赔, 有的青壮年农民工在患职业病后, 被用人单位辞退, 得不到应有的诊治, 错过了救治机会, 使病情加重甚至丧失了年轻的生命。

2.3 社会人口流动导致农民工猛增, 成为新的职业病高危人群

我国有人口13亿, 农民占了9亿。根据我国的可耕地面积和世界平均农业生产率推算, 我国的种植业只需要4 000万到5 000万人就够了, 加上农村工业经济, 到2000年末我国农村就业人数为4.99亿人, 到2005年农村剩余劳力上升了两亿人。改革开放20年间, 由农村转移到城镇的农民工人数已达1.3亿多, 占城镇劳动力的四分之一, 在北京、上海等大城市农民工曾一度占城镇劳动力的三分之一左右。他们是城镇中最肯吃苦、待遇又最低的劳动者、建设者, 却又得不到社会的认同, 在劳动报酬、工伤保险等方面受到歧视和不公平待遇。加之他们自身文化素质低, 维权意识差, 已形成游离于城市边缘地带的弱势群体, 并成为职业病的高危人群。农民工的职业病危害问题是新形势下职业卫生工作的新课题, 关注农民工职业健康权益应当成为全社会共同的责任^[2]。

2.4 部门监管不力, 联动机制尚未形成

职业病防治是一项复杂的社会系统工程, 涉及多个部门, 需要全社会共同参与^[2]。但《职业病防治法》实施后, 部门间配合不够, 职业病防治联动机制尚未形成, 如对用人单位涉及职业病危害的新建、改建、扩建和技术引进、技术改造的建设项目, 没有按照国家法律和法规的规定, 也没有卫生行政部门的职业病危害评价报告, 有关部门(主要是发改委、经贸委、建设、工商、劳动等行政部门)照样准予立项、许可、年审和投产运行, 从而埋下了职业病的隐患。

2.5 经济发展与环境污染的矛盾愈加突出, 新的职业病危害不断产生

当今科学技术进步日新月异, 极大推动了社会经济的快速发展, 人类在充分享受科学技术成果的同时, 也深受由此带来的化学污染等各种危害的伤害。自1940年以来, 已有近2 000余万种新化学物质问世, 而每年仅有1 000余种新化合物通过常规的毒性鉴定获准上市, 在全世界常见的8万余种化合物中, 约半数对人体健康和生态环境有害, 500余种具有致癌、致畸、致突变作用。化学产品的广泛使用, 日渐普及的现代家电用品、五光十色的现代建筑装饰材料的应用, 不仅使人类赖以生存的生态环境日益恶化, 也深受电磁辐射、以及光、色、噪声等的危害, 而引发各种职业病。同时, 以高科技为特征的现代工业, 重复、单调、紧张、高脑力低体力的生产方式, 和现代社会高竞争、快节奏生活方式带来的压力, 使人们的心理性和精神性疾患明显增多。有报告指出, 现代社会中心理因素引起的疾病即“心理性疾病”、心理与躯体相关的所谓“心身疾病”、真正的躯体疾病三者各占三分之一, 提示人类的心理—精神疾患已经到来, 这也符合生物—心理—社会新的医学模式^[3]。

3 职业病防治的社会医学策略

职业病严重危害劳动者身心健康, 一旦患病, 不仅影响人的劳动能力和生活质量, 而且治疗费用昂贵, 给家庭、社会带来沉重的经济负担, 并产生负面的政治影响, 有损于国家的声誉和形象。有些职业病如晚期尘肺病、重度职业中毒, 目前尚无有效的治疗方法, 只能采取对症治疗以延缓病人生命。而职业病又具有病因明确、易防不宜治的特点, 采取医学和社会学综合防治对策和策略, 对于有效预防职业病发生, 具有积极的举足轻重的作用。笔者认为, 职业病防治的社会医学策略应从以下几方面入手:

3.1 重视职业病的三级预防策略

职业病防治属于预防医学范畴, 因此, 应遵循预防医学的“三级预防”的原则。①一级预防:即对致病因素(危害因素)进行识别、评价和防治, 从根本上使劳动者不接触职业性有害因素, 这是预防职业病的根本措施。如改革工艺, 使生产过程不产生危害因素或使有害因素的浓度或强度达标。②二级预防:即“三早”预防—早发现(病人)、早诊断、早治疗。如定期组织健康检查、高危人群的筛选等。③三级预防:主要是对症处理, 以防止病情恶化和出现并发症, 预防伤残, 促进康复。

其中, “一级预防”是二十一世纪医学科学的主要目标, 因此, 大幅度降低作业人员对有害生产因子的接触程度, 早期发现职业人群在细胞乃至分子层面出现的损伤, 深入研究低剂量理化因子长期接触对人体的影响, 是二十一世纪职业卫生的主要任务。过去那种以职业人群为对象, 以“二级预防”为主要途径, 和环境卫生分离, 忽略生产过程对环境污染防治的职业卫生传统模式, 已难以满足科学研究和工农业生产均进入高速发展阶段的现代社会需要。新形势下职业卫生工作必须树立“大环境”、“大卫生”概念, 将生产环境与生态环境、人文环境融为一体, 适应不断发展的社会需求, 逐步更新内涵, 调整重点, 主动变革工作模式, 促进人类社会文明与进步。

3.2 职业病防治的社会干预措施 3.2.1 加强领导, 提高社会重视程度

职业病防治是一项巨大的社会系统工程, 需要全社会的共同参与, 单靠卫生部们孤军奋战, 形不成合力, 难以奏效。要以国家有关法律法规的宣传贯彻为工作切入点, 提高全社会对职业病防治重要性的认识, 营造良好的社会氛围, 促进职业病防治工作的有力开展。要充分发挥各级党委、政府在职防工作中的领导作用, 加强组织与协调; 强调用人单位在职业病防治中的主体作用, 积极引导用人单位主动做好职业病防治工作。

3.2.2 大力开展宣传教育和知识培训

一是要面向公众进行广泛的社会宣传, 广造舆论, 营造人人关注劳动者健康、重视职业病防治的良好社会氛围; 二是要针对职业病防治的主要环节, 重点加强对用人单位负责人《职业病防治法》的宣传, 增强他们的遵法守法意识, 提高做好职业病防治的自觉性; 三是要加强劳动者劳动技能培训和防治知识教育, 提高他们的文化素质, 增强职工的维权意识和自我保护能力^[4]。

3.2.3 进一步规范劳动用工管理, 完善社会保障制度

政府有关部门要从维护社会稳定的大局出发, 采取有效措施, 加强劳动用工管理, 严格执行劳动合同制度, 加强对用人单位订立和履行劳动合同的指导和监督。针对现行社会保险制度的缺失, 探索适合农民工特点的养老保险办法和制度, 依法保护农民工职业安全卫生权益。

3.2.4 加强科学研究

职业病防治专业研究机构, 要发挥人才及专业技术优势, 开展科学研究, 积极探索降低职业危害、防治职业病的新技术、新方法, 并承担起职业病防控技术的指导与培训。政府要通过加大科研投入等举措, 加强和支持这方面的工作。

3.2.5 生产工艺改进

改进生产工艺, 改善工艺流程, 以无毒代替有毒, 以现代工艺代替传统工艺, 以机械化作业代替手工操作, 力求从根本上最大限度地降低产生职业危害和发生职业病的机率。

3.2.6 加强职业卫生服务体系建设

基础职业卫生服务是世界卫生组织最近提出的职业卫生策略, 其基本含义是: ①为最广大的劳动力人群提供服务; ②劳动者健康监护、作业场所监测、职业卫生培训教育、健康风险评估是劳动者和企业应该得到的基本的职业卫生服务; ③国家应提供基础职业卫生服务的优先政策。但由于种种原因, 据估计我国职业卫生服务的覆盖面只有20%左右, 有的地区可能只有5%, 远远低于发达国家现有职业卫生服务70% ~ 90%的覆盖率, 这是严重制约我国职业卫生工作的重要问题。借鉴国外经验, 建立符合我国国情的职业卫生服务体系, 提高基础职业卫生服务覆盖率, 应当成为防治职业病危害“治本之策”的重要内容。