近年来, 随着科学技术的不断发展, 新的诊疗设备不断涌现。其中PET/CT是继CT、MRI之后的又一高端核医学影像设备, 它运用计算机图像融合技术, 将PET(Positron Emission Tomography, 正电子发射型计算机断层)与CT(computer tomography)二者有机结合, 不仅能够显示机体精确的解剖图像, 同时又能揭示人体组织、细胞的生理、生化及代谢功能改变, 被称之为“分子成像”, 在神经科学、肿瘤学、心血管疾病的诊断、鉴别诊断中具有广泛的应用前景^[1]。南京战区地处我国东南经济、文化发达地区, 对高端医疗设备的引进、推广历来高度重视。结合我们近五年来参与PET/CT放射防护预评价、施工监督、竣工验收、日常监督管理全过程的经验, 对我区PET/CT项目发展现状和放射防护安全管理中存在的问题进行探讨, 以期对下阶段开展PET/CT工作有所助益。

1 目前南京战区内PET/CT发展现状

PET/CT的全称为正电子发射断层显像/X射线计算机体层成像。是由扫描仪、CT及其相配套的回旋加速器、放射药物合成室4部分构成的一个完整的PET影像技术系统。该技术是将极其微量的正电子核素示踪剂注射到人体内, 然后采用特殊的体外测量仪器探测这些正电子核素在人体全身各脏器的分布情况, 通过计算机断层显像的方法显示人体全身主要器官结构, 反映组织细胞代谢功能, 较早发现病灶; 同时, 应用CT技术对这些核素分布情况进行精确定位, 主要用于肿瘤、神经系统和心血管系统疾病的临床诊断, 是分子影像学的重要技术代表, 是近年来医学影像学的革命性进步。战区内开展PET/ CT工作的主要特点:

1.1 区域分布

自2004年8月军区福州总医院首台PET/CT验收使用以来, 截至2008年12月, 战区内经验收后正式运营的共有回旋加速器3台。PET/CT7台。大多集中在直辖市、省会城市。目前已经上报计划在建、拟建的10台, 没有回旋加速器建设计划, 主要分布在各个地区中等城市。呈现从大中城市逐步向中等城市辐射、发展的趋势。预计至2010年年底全区PET/CT将达到15台以上。

1.2 经营状况

目前在上海、南京、福州、杭州等城市的回旋加速器、PET/CT均运营良好, 基本处于满负荷工作状态。其中南京军区总医院、福州总医院都在原先核医学科的基础上成立了PET/CT中心, 充分利用回旋加速器资源优势, 扩大生产规模, 构建专职运输链, 保证方圆200km左右范围内医疗单位放射性药物的供应, 取得了较好的社会效益和经济效益。个别单位因无核医学科, PET/CT的经营管理归属于放射科或影像科。

1.3 放射性药物使用

PET放射性药物属于诊断用放射性药物, 主要由加速器生产, 一部分可以从核素发生器得到。PET常用的标记核素¹⁵O(T _1/2 2.05min)、¹³N(T_1/2 10min)、¹¹C(T_1/2 20.4min)、¹⁸F(T_1/2 109.6min)等, 属于有机体构成元素, 半衰期短, 受检过程中受检者受到辐射剂量小。其中¹⁸F因半衰期稍长, 便于远距离运输, 目前我区PET放射性药物全部为¹⁸F-脱氧葡萄糖。未来¹¹C等核素标记的显像剂应该有一定的发展空间。¹²⁴I(T_1/2 4.18d)可由¹²⁴Te(p, n)通过核反应制备得到, 因具有较长的半衰期, 适合于复杂的化学合成和长时间的PET显像; Iodo-Gen法、氯氨T法等放射性碘标记小分子化合物和生物大分子的技术方法都十分成熟, ¹²⁴I无论在PET诊断还是核素靶向治疗上都具有明显的优势。

2 放射防护存在的主要问题 2.1 缺乏科学论证, 盲目引进

近年来各家医院为追求经济效益而竞相引进医疗设备, 特别是大型医疗设备数量急剧增加。随着设备剧增而暴露出较为严重的配置与利用的不合理现象, 过高预计医疗设备经济效益, 忽视本地经济水平, 反而制约了经济效益的提高。个别单位由于经营不善, 导致对必要的防护设施的投入一减再减, 必要的防护技能培训经费一缩再缩, 质量管理松懈, 人心涣散, 日益暴露出可怕的安全隐患。

2.2 预评价工作不够重视

个别单位无视国家的法律法规, 忽略核医学科建设的基本布局要求, 仅依据设备公司或投资方的简易图纸就开始盲目施工。PET/CT项目不仅投资巨大, 而且放射防护矛盾也十分突出。目前PET/CT使用的放射性药物¹⁸F, 其辐射类型主要是能量为0.511MeV的γ射线, 远高于临床诊断所用的X射线(能量约为100kV); 回旋加速器还涉及中子(能量约为5MeV)防护、制药过程中放射性内污染等防护难题。注入放射性药物的受检者就是一个“活动的放射源”, 工作场所分区设计不合理, 工作流程不符合要求, 违背放射防护基本原则, 无法通过竣工验收, 造成新建项目成了“改建项目”。

2.3 放射防护措施不力

在监督过程中我们发现, 放射性药物运输过程, 人员缺乏相应资质, 没有按照放射工作人员要求建立职业监护档案, 也没有进行相关的上岗前培训, 缺乏放射性事故应急处理基本知识, 人员调换频繁; 使用过程, 个别单位新上岗的注药护士、摆位操作人员动作不熟练, 使用放射性核素工作人员操作时机房门外、控制室、机房墙外的外照射水平符合防护要求; 但给受检者注射时, 注药护士胸部外照射剂量率最高值大于500μGy/h, 最长的操作时间超过5min; 摆位操作人员胸部外照射剂量率最高值大于300μGy/h, 最长的操作时间超过3min; 不注重对受检者的防护, 注药后的受检者等候床位之间缺乏有效的防护隔离墙, 数名受检者之间出现“相互照应”现象; 疏于对受检者管理, 注药后或检查后的受检者频繁穿梭于医生、护士之间, 不必要的照射陡然增加。

2.4 追逐经济利益, 盲目扩大适应症

PET/CT适用适用于多种疾病的诊断及疗效监测。然而, 近年来, 个别单位应用PET/ CT, 对无任何临床指征的受检者开展所谓“高端体检”, 鼓吹能够早期发现肿瘤、心、脑血管疾病, “只要PET/CT一查, 就知道有病没病”, PET/CT似乎成了“万能机器”, 并受到部分富裕阶层的追捧。根据我们对检查资料的跟踪观察, 这部分受检者的阳性率并不高, 公众所受辐射剂量明显增加, 其科学性、可行性有待商榷。

3 下阶段的安全防护对策 3.1 加大监督执法力度, 认真贯彻“三同时”制度

进一步加大《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国放射性污染防治法》的宣传力度, 强化PET/CT建设项目预评价工作的执法力度, 增强建设单位的法制观念和放射防护意识。重点抓好建设项目放射防护工程质量, 严格按照放射危害建设项目“三同时”要求^[2], 即做到放射防护设施与主体工程必须同时设计、同时施工、同时投产, 把好主体工程设计和放射防护设施设计的审查关; 强化对施工现场的监管、监察; 对PET/CT建设项目的竣工验收工作要从严要求^[3]。对在建和已建PET/CT项目逐一进行排查, 对存在安全隐患的, 要坚决整改, 对危及原有工程和其他单位安全的, 一定要妥善解决, 不留后患。加强放射工作人员健康档案的管理工作, 重点抓好PET/CT工作人员培训后持证上岗和放射防护基本知识、基本技能的轮训工作; 确保放射工作人员健康体检和日常个人剂量监测制度得到落实; 积极与有关单位协调, 力争放射工作人员年度保健休假和疗养机制得到改善。

3.2 放射性药物全过程监管

放射性药物的生产、运输、使用、排泄各个环节都有可能产生放射性污染, 对人体和环境造成危害。生产环节重在建设项目的设计、高素质的人才和严格的规章制度; 目前运输环节还存在不少问题, 参与的人员必须严格按照放射工作人员管理, 强化对意外事故和放射性泄露事故应急处理能力的提高; 使用环节主要要把握好PET/CT的适应症, 一方面减少公众不必要的医疗照射, 另一方面也能减少受检者的经济负担; 排泄环节控制好受检者的流向问题, 注重专用卫生间、衰变池、候诊场所等基础设施建设, 加强宣传引导和科普知识的学习^[4]。

3.3 加强放射工作人员放射安全培训

在广泛开展放射工作人员上岗培训的基础上, 重点抓好回旋加速器制药室、分装室、放射性药品运输、注药室、PET/CT扫描室等岗位人员的放射防护安全教育^[5]。由于18F辐射的γ射线能量高达0.511MeV, 传统的0.5mm铅当量防护服对其防护作用仅为10%左右, 注药护士多为女性, 穿着笨重的铅衣后操作起来行动迟缓, 动作变形, 准确性大打折扣。建议注药护士等岗位加强时间防护技能的探索, 比如, 受检者在候诊阶段先建静脉通道, 注射药物时就可以大大缩短与放射性药物接触的时间; 在非辐射状态下经常穿着防护服, 使用时负重能力会有所增强, 动作也会轻松自如许多。

3.4 做好受检者的健康教育和流向管理工作

按照PET/CT的基本布局设计, 依次为接诊室、未注药受检者等候室、注射室、注药后受检者休息室、PET/CT扫描室、扫描后受检者休息室的单向流动, 能够确保放射防护的最优化。PET/CT检查的单次照射不会对受检者本身造成任何伤害, 但对于长期工作在这样环境中的放射工作人员, 流向的紊乱, 频频与注药后的受检者密切接触, 势必造成许多不必要的额外照射。因此, 受检前的健康教育工作抓得越好, 受检者对受检过程越清楚, 再次回头与工作人员接触的机会越少, 工作人员自我防护也就能够达到最优化。PET/CT受检者的经济、文化素养相对较高, 可以充分利用电视、报刊、网络等手段, 也可采用受检前集中授课、检查区域开展宣传栏、宣传手册等多种方式, 使其了解检测原理, 熟悉受检场所、工作流程、注意事项等, 降低对辐射的恐惧; 做好家属和陪同人员的解释工作, 避免不必要的照射, 实现高效工作和有效防护的目的。另外, 目前有的单位因场地受限, 缺少扫描后受检者休息室, 但从公众安全角度, 应划定监督观察区, 待5 ~ 10个半衰期后方可允许离开。