经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)以及冠状动脉内支架置入术是冠心病再血管化治疗的主要方法之一, 在临床冠心病介入治疗中应用日益广泛, 然而, 支架内再狭窄的高发生率^[1], 使得随访中对狭窄的诊断成为重点。随着对效价比的关注及无创检查意识的增强, 在随访过程中频繁行常规冠状动脉造影检查势必造成患者难以接受。因此, 探索无创性检查方法具有重要的临床意义。双源CT(DSCT)以其高的时间及空间分辨率, 使得对支架的评价成为可能。本研究评价不同的CT扫描条件及不同的支架性状对冠脉内药物支架的成像效果的影响, 旨在探讨DSCT评价冠脉支架的可行性以及相关影响因素, 为临床应用提供依据。

1 资料与方法

已接受冠状动脉支架置入术治疗的冠心病患者16例(男11例, 女6例; 年龄34 ~ 79岁; 平均年龄(62.3 ±7.2)岁。16例病人共放置支架21枚, 支架直径为0.25 ~ 0.35cm, 支架长度1.3 ~ 3.6cm。所有患者均采用dual-sourceCT机dualsourceCT进行冠状动脉成像, 扫描前均口服硝酸甘油0.5mg, 扫描均在一次屏气中完成。采用心电门控扫描模式, 扫描参数基本相同, 个别参数随个体不同稍有改变, 管电压120kV, 管电流80mAs, 螺距0.2 ~ 0.50, 准直器宽度64mm×0.6mm, 矩阵(512 ×512), 旋转扫描时间0.33s。扫描范围从气管隆突下1cm到膈下2cm, 平均约12cm; 自头向足侧扫描。使用双通道高压注射器, 注射速度5ml/s。采用造影剂追踪技术扫描。

2 图像处理和分析 2.1 图像后处理

通过预览功能确定最佳成像时相, 进行kernel(B46f)、kernel(B26f)及值的重建。

2.2 图像评价方法

图像评价冠状动脉支架图像质量评价^[2] :采用5分制评分进行半定量分析:1为优, 2为良, 3为中, 4为差, 5为无法观察管腔。于支架的轴位MPR图像中, 选取位于支架近端、中点、远端的图像, 测量支架内管腔直径所得平均值为支架内管腔直径, 同时, 选取支架近端的图像, 测量支架近端冠脉管腔直径。计算支架内管腔直径与支架近端冠脉管腔直径的比值^[3]即支架内腔可见度。

3 结果: 3.1 图像质量评价结果

kernel(B46f)重建图像质量评分为(1.24 ±0.62)分, kernel(B26f)重建图像质量评分为(1.81 ± 0.60)分, 可见前者图像质量明显优于后者(P < 0.05)。kernel (B46f)重建图像中支架均显示良好, 21枚支架中, 85.7%图像质量评分为1分, 4.8%图像质量评分为2分, 9.5%图像质量评分为3分, 无评分质量4、5分者。扫描时心率 < 70次/min者图像质量评分为(1.21 ±0.58)分, (70 ~ 85)次/min者图像质量评分为(1.28 ±0.76)分。位于l级分支的支架, 其中2个支架扫描时患者屏气不佳质量评分均为3分, 余评分皆为1分, 其图像质量评分为(1.24 ±0.66)分。位于2级、3级分支的支架, 皆为1分。位于4级分支的支架, 为(1.50 ±0.70)分。直径为0.35cm的支架得分(1.20 ±0.66)分。直径为0.30cm的支架得分(1.28 ±0.76)分, 其中2个支架扫描时患者屏气不佳质量评分均为3分。直径0.275cm的支架为分(1.33 ±0.55)分, 直径0.25cm的1枚支架得分为1分。

3.2 支架内腔直径测量

21个支架均可观察到支架内腔, 平均内腔直径为(0.21 ±0.03)cm, 支架近端管腔平均直径为(0.27 ±0.03)cm, 平均支架内腔可见直径比率为(76.3 ± 11.1)%。

3.3 CTA与冠状动脉造影的对照有

常规冠脉造影结果吻合的6个支架均诊断为通畅(图 1)。

4 讨论

为46 ~ 82次/分, 无需服用β-受体阻滞剂控制心率条件下, 其图像质量未因心率的升高而降低。在扫描过程中呼吸训练是影响图像质量的关键因素。本研究中, 所有支架图像质量得分为3分者皆为呼吸伪影所致。当采用较柔和的重建Kernel值(B26f)重组血管像时, 由于支架框金属伪影的影响, 观察支架腔内的结构较差, 需要观察支架本身和支架腔内的情况时, 则采用较锐利的重建Kernel值(B46f)最佳。研究显示^[3], 16层螺旋CT对直径0.25cm的支架内腔不能评价, 本研究中利用DSCT, 直径0.25cm的支架内腔皆可评价。由于目前临床广泛使用的冠状动脉药物支架, 绝大多数为不锈钢材料, 会或多或少地存在一些金属伪影, 这也影响了对支架内腔可见度的评价。体外研究表明, 4层螺旋CT和16层螺旋CT显示支架内腔时, 图像中支架金属伪影造成的狭窄轻重不等^[4]。体内研究中, 4层螺旋CT仅能显示部分支架内腔, 支架内腔可见直径仅为20% ~ 40%^[5]。16层螺旋CT也不能显示所有的支架内腔。本研究结果显示, DSCT冠状动脉造影可显示所有的支架内腔。这是由于DSCT的空间分辨率同64层螺旋CT可达0.4mm× 0.4mm×0.4mm, 达到各向同性, 较4层和16层CT空间分辨率有明显的提高, 因此可以更加清晰地显示冠状动脉支架内腔。16层螺旋CT研究结果显示, CTA可以显示支架远端造影剂充盈情况, 从而在评价支架的通畅性上有一定的临床价值, 但不能可靠地诊断支架内再狭窄; CTA诊断支架内再狭窄的敏感性和特异性分别为78%和100%。本研究也证实, CTA与冠状动脉造影的结果相一致, 提示DSCT对支架通畅性具有较高的诊断价值, 可以为临床提供更多的信息。