霉菌性副鼻窦炎以往被认为是一种少见病, 但近年来, 随着影像学、免疫学和鼻内镜技术的不断发展, 真菌性副鼻窦炎的发病率呈上升趋势, 收集我院收治的15例经手术、病理证实的霉菌性副鼻窦炎, 进行回顾性分析, 目的在于提高对该病CT特征表现的认识。

1 数据与方法 1.1 一般数据

男6例, 女9例, 年龄37 ~ 59岁, 平均年龄47.5岁。临床症状均以头痛, 回缩性涕血或脓血涕, 伴鼻塞、面部疼痛及胀感等; 病程最长3a, 最短1个月, 药物治疗疗效较差。其中10例病变累及单侧上颌窦, 3例为双侧上颌窦, 1例为单侧蝶窦。

1.2 检查方法

15例均使用GE公司Prospeed Ⅱ型双排螺旋CT扫描; 层厚间距5mm, 冠状位与轴位结合, 摄软组织窗与骨窗。

2 结果 2.1 病变部位

左侧12例, 右侧3例; 其中单窦病变13例(87%); 上颌窦+筛窦+蝶窦1例; 上颌窦+蝶窦1例。

2.2 CT表现

所有病变的窦腔内均可见不均匀的软组织密度增高影, CT值在35 ~ 70 Hu之间, 其中14例(93.3%)在软组织影中可见小条状, 沙粒状或团块状钙化影; CT值在80 ~ 290 Hu之间, 钙化与窦壁无密切关系, 1例(7.0%)未见钙化, 窦壁增厚, 窦腔缩小; 窦壁骨质破坏6例, 大多位于内侧壁, 为骨质压迫性吸收或缺损, 上颌窦窦口扩大10例, 中鼻道新生物影4例, 未见眼眶及颅底受侵犯病例。

2.3 手术及病理检查

本组15例患者均行手术治疗, 手术所见与CT表现所示基本一致, 上颌窦腔内黏膜增厚12例, 囊肿1例; 上颌窦内灰黑色霉菌块13例; 上颌窦及筛窦内灰黑色霉菌块2例, 黄白色干酪样肿物1例。病理检查示病变:呈黑绿色或棕黑色干痂或紫红、暗红、灰白色软组织块。镜下见黏膜水肿、充血、息肉形成, 干酪样坏死, 小脓肿、出血及大量炎性细胞浸润, 15均检到真丝或孢子, 诊断为真菌性鼻窦炎。

3 讨论 3.1 临床表现

霉菌是一种条件致病菌, 由于其在自然界广泛存在, 可致病的真菌有多种, 其中以曲霉菌最为常见, 少数为毛霉菌等。本组病人病程长短不一, 临床表现或具有鼻腔流涕, 鼻塞, 头痛等与慢性副鼻窦炎相似的症状, 或具有鼻涕带血, 间断鼻出血, 面部疼痛, 眶周胀痛等与上颌窦癌相似的症状, 真菌病的发生多见于下列情况: ①机体抵抗力下降或长期应用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂等药物所引起的体内环境平衡紊乱、菌群失调; ②慢性疾病、恶性肿瘤、糖尿病以及接受化学、放射、激素治疗的患者易感染真菌病; ③鼻腔、鼻窦病变(如慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等)引起的鼻窦引流不畅也有密切关系^[1]。

3.2 霉菌性鼻窦炎的CT影像特征

单侧或单个鼻窦受累多见, 尤以上颌窦为主, 窦内黏膜增厚, 呈不均匀性片状或结节状软组织密度影, 伴有因真菌代谢产物钙化所致的不规则的沙粒状、小条状, 因团块状高密度钙化形, 且钙化与窦壁无关系, 窦壁局限性骨质增生和破坏。其形成机制主要是因窦腔或鼻腔黏膜慢性炎症及菌丝团块的形成、特别是霉菌块中富含磷酸钙, 霉菌球内重金属盐沉着及黏膜出血、坏死, 含铁血红素沉着等所致, 这是真菌性鼻窦炎的特征性表现^[3]; 受累窦腔骨壁全部增厚或单侧骨壁增厚使窦腔缩小、增厚骨壁伴有破坏为霉菌性副鼻窦炎另一特征^[4]。

3.3 霉菌性副鼻窦炎一般分为四型

非侵袭型、侵袭型、曲霉菌型、变态反应型, 其病理改变包括黏膜及黏膜外病变。黏膜病变取决于霉菌的感染性, 主要为充血血肿, 出血坏死, 血管栓塞, 进而引起窦壁骨质破坏, 并侵犯周围结构。黏膜外病变取决于霉菌的腐物寄生性, 主要是形成霉菌球, 成分为菌丝、孢子、坏死组织及钙磷、含铁血红素沉积。

3.4 霉菌性鼻窦炎的鉴别诊断

真菌性鼻窦炎具有较独特的CT影像特征, 尤其是软组织内钙化最具诊断价值, 但与副鼻窦的许多疾病的临床症状和CT表现有相似之处, 常易误诊, 应注意进行鉴别。

3.4.1 细菌性鼻窦炎

细菌性鼻窦炎常为双侧并累及多个窦腔, 可见气液平面, 以黏膜增厚, 软组织密度影, 密度均匀为特征, 它的密度值要低于真菌性鼻窦炎, 很少有骨质缺损及钙化, 而本病多为单侧发病, 受累窦腔密度增高且不均匀, 内可见小条电状、沙粒状、团块状钙化影, 无气液面, 窦壁可见吸收破坏, 其中高密度钙化为真菌性鼻窦炎的特点, 也是与细菌性鼻窦炎的鉴别的要点。

3.4.2 上颌窦出血性息肉及干酪性鼻窦炎

其临床表现与霉菌性鼻窦炎相似, 但上颌窦出血性息肉CT表现为上颌窦窦腔呈膨胀性扩大, 窦壁骨质受压吸收后变薄或消失, 窦腔内呈密度均匀增高的块状软组织影, 无明显骨质增生, 也无钙化, 干酪性鼻窦炎早期CT表现常为鼻窦均匀密度增高, 晚期可见鼻窦扩大和骨质破坏, 无明显钙化形, 诊断时应注意鉴别。

3.4.3 恶性肿瘤

鼻窦恶性肿瘤早期较局限, 软组织肿块密度均匀一致, CT值稍低于真菌性肿块, 少有钙化影, 肿瘤性骨质改变为以溶骨为主, 多为虫蚀状、融雪状或大范围骨消失, 恶性肿瘤病变多为广泛浸润性生长, 窦腔骨壁规范破坏, 病变可通过骨质缺损处突出轮廓以外, 早期向窦外侵犯与周围结构不清, 常向外侵及邻近组织, 常有占位效应, 而本病软组织影较局限, 窦腔无明显扩大, 窦周脂肪间隙清晰, 骨质破坏吸收以内侧为主, 少有向外侵及。鉴别时需与鼻腔镜结合, 依靠病理或真菌培养明确诊断^[5]。

总之, 霉菌性副鼻窦炎临床表现与普通细菌性副鼻窦炎及上颌窦癌不易鉴别, 绝大多数单侧发病, 窦腔内密度不均匀增高伴有点状、条状钙化灶、窦腔骨壁增厚伴破坏、窦腔缩小是霉菌性副鼻窦炎的CT特征。诊断需结合临床, 有下列表现时要考虑本病可能: ①抗生素治疗无效的慢性副鼻窦炎; ②不明原因的血涕; ③涕中有痂皮及块状物; ④鼻腔及鼻窦检查发现肿块与结石。此时应作影像学检查(CT、MRI)以明确诊断及了解病变范围, 必要时作病理、化验检查确诊。霉菌性鼻窦炎具有较特征性的CT表现, CT可明确病变的部位及范围, 在对真菌性鼻窦炎诊断和鉴别诊断中具有主要价值。