腰椎间盘突出是病变程度最严重的一种腰椎间盘突出, 给患者造成极大的痛苦。常规腰椎间盘切除术, 需要切开皮肤、肌肉, 咬掉椎板, 暴露椎管, 存在麻醉意外、大出血、切口感染、误伤其他组织等危险, 不但创伤大、患者痛苦, 而且由于椎板切除后, 脊柱稳定性变差, 椎管内压力减小, 极有可能造成髓核再脱出。化学溶解术治疗腰椎间盘突出症已较广泛应用于临床[1, 2], 我们通过临床研究对椎间盘溶解术与开放手术进行比较。
1 材料和方法 1.1 材料200212/200503同一术者共行L 45和(或)L 5S 1腰椎间盘突出症手术治疗245例, 其中椎间盘溶解术119例, 全部病例均有典型的腰腿痛症状和神经定位体征, 行各种保守治疗无效。所有患者均常规摄腰椎正侧位片, 并行CT或MRI检查证实有椎间盘突出、钙化或软骨板破裂。根据椎间盘突出的类型不同, 分为单间隙单纯突出, 中央型突出, 双间隙突出, 软骨板破裂或突出钙化共4组。根据患者入院顺序, 按随机化原则分组, 分别行开放手术和椎间盘溶解术, 观察疗效。剔除标准:年龄小于20岁或者大于60岁者, 合并严重椎管狭窄需行半椎板切除或全椎板切除者, 合并脊柱滑脱或腰椎不稳需行内固定手术者.符合随机化原则入组的患者共175例, 具体有单间隙单纯突出56例、中型突出62例、双间隙突出30例其他24例。施行溶解术92例, 开放手术83例。
1.2 方法腰椎间盘突出症治疗均以常规手术方式和方法进行。术后2 d拔除引流管后床上直推抬高功能锻炼, 2~3 d后下地活动。
1.2.1 手术前心理活动对比观察观察患者对不同手术方式的顾虑内容:①手术损伤是否较大; ②手术后出血是否很多; ③手术后是否很痛; ④手术后多长时间可以下床; ⑤通过微创手术能否彻底摘除突出的椎间盘; ⑥是否因髓核遗留导致症状不缓解; ⑦手术后复发率是不是要高。
1.2.2 手术后对比观察参数包括溶解组与开放手术组的术后伤口引流量、术后疼痛指数(使用VAS疼痛评分法)、术后2 d首次直腿抬高度数、术后尿滁留发生率、术后平均住院天数、抗生素使用日数。
1.2.3 评价标准参照Macnab治愈标椎进行评价, 间盘溶解术有效率为97%。
2 结果 2.1 术后观察分析 2.1.1 术后引流量、疼痛程度、直腿抬高度数的对比观察结果与开放手术相比, 椎间盘溶解术后平均引流量(mL)明显减少(32.3 ±14.5 vs67.5 ±19.6, P < 0.001), 术后疼痛指数明显降低(3.1 ±1.6 vs6.3 ±2.3, P < 0.001), 术后第2日直腿抬高的度数明显增加(61.3 ±4.5 vs43.4 ±10.1, P < 0.01)。
2.1.2 术后尿滁留对比观察椎间盘溶解术患者中92例患者有7例出现尿潴留(7.6%), 开放手术患者83例患者中15例患者出现尿潴留(18.1%)。
2.1.3 术后平均住院天数、抗生素使用天数椎间盘溶解组与开放手术组比较, 无论是在术后住院日(4.1 ±0.9 vs6.7 ± 1.7, P < 0.01), 还是在抗菌素使用时间上(3.2 ±0.6 vs5.6 ± 1.2, P < 0.01), 都明显减少。
2.2 手术后近期疗效对比手术后进行了3个月~1 a的近期疗效随访, 两组患者均获得了满意的疗效, 椎间盘溶解术组有效率96.7%, 开放手术组有效率94.8%, 但是两组在术后腰痛指数上有明显差别, 椎间盘溶解组的患者腰疼指数0.9 ± 0.7, 开放手术组的患者腰疼指数2.4 ±0.9, 说明椎间盘溶解组术后产生腰疼的情况少。
3 讨论(1) 传统的开放手术, 即椎板间隙开窗、腰椎间盘摘除术是一种经典术式。手术以半椎板切除入路为主, 优点在于对脊柱的稳定性影响不大, 同时术中显露亦较充分, 探查较彻底, 术后恢复快, 1周左右均可下床活动, 并椎管狭窄及双侧侧隐窝狭窄者宜用全椎板切除入路, 术后卧硬板床2周后加强腰背肌锻炼可下床适当活动。
手术探查中除了摘除突出压迫之椎间盘外, 一定要探查侧隐窝及神经根管, 特别针对病史较长者及年龄较长者, 减压标准以神经根活动度能达到10mm左右为准, 遗漏侧隐窝狭窄的腰椎间盘突出是产生手术效果不满意的主要原因[3]。为避免或减少术后粘连或复发问题, 术中除尽可能彻底清除髓核核组织外, 突出部纤维环最好尽可能切除, 同时术后彻底止血, 在神经根周围置入高分子防粘连药物, 如"玻璃酸钠"、"粘多糖"或"安可胶"等。
(2) 现代医学研究表明, 腰椎间盘突出的髓核的主要成分为胶原蛋白, 所以临床上在CT等的监控下, 将胶原酶准确的注射到腰椎间盘突出的部位, 将突出的腰椎间盘髓核溶解成人体可以吸收的氨基酸类物质, 从而彻底解除其对神经根的压迫和刺激所造成的腰腿痛症状, 使患者恢复正常的工作和生活, 达到与手术摘除腰椎间盘同样的效果。
胶原酶是从微生物的发酵液中提取的一种酶制剂, 即胶原蛋白水解酶(collagenase), 简称胶原酶。人体椎间盘的主要组分就是胶原组织, 胶原分子呈稳定的三维螺旋形状, 其他的酶无法破坏这一坚固结构; 胶原酶对胶原组织有着特异性的溶解作用, 可以使胶原分子的三维螺旋结构发生断裂, 进而被分解、吸收。利用胶原酶对胶原分子的特异溶解性, 通过将胶原酶注射到椎间盘突出部位, 使突出物中的胶原组分被破坏、溶解, 就像食物在体内被消化一样, 并且不损伤血管、神经、骨头、肌肉组织, 因为这些组织中不含胶原蛋白。由于胶原酶溶解术后椎间盘的总体积明显缩小, 从而使突出物减小或消失, 对神经组织的压迫得以缓解或消除, 临床症状得以改善或消失。
(3) 外科手术在去除病灶的同时, 也给患者带来了创伤。如何获得更好的疗效, 使创伤"微创"化, 成为现代外科追求的更高境界。而CT引导下胶原酶注射椎间盘溶解术, 是近年来发展起来的一种微创手术。与传统的的开放手术相比较, 具有切口小、创伤小、术后出血少、下床早、潜在并发症相应减少等优点[4-5]。患者的疼痛程度、术后引流量、术后直腿抬高等各项指标椎间盘溶解术的创伤均远远小于开放手术。
对于一项新技术的产生和发展, 患者有一个了解和接受的过程。椎间盘溶解术这项新技术, 对患者造成的心理压力, 与开放手术造成的心理压力有所不同, 特别是在开展此项新技术的早期, 患者对该手术的了解较少, 患者主要考虑的是它的疗效问题, 而对于它创伤小的优点并不看重。随着该项新技术的成熟, 更多的患者主动选择椎间盘溶解术, 心理问题相应减少。
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Sissmam B, Bromley J. Injection of collagenase in the treatment of herniation lumbar disc[J]. JAMA, 1981, 245: 730. DOI:10.1001/jama.1981.03310320052026 |
[2] |
Lewis PJ, Weir BKA, Broaod RW, et al. Long term prospective study of Lumbosacral discectomy[J]. J Newrourg, 1987, 67: 49. |
[3] |
金星. 胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国骨伤, 1994, 7(1): 15. |