护理文件是病案资料的重要组成部分, 既可反映患者的病情变化和治疗情况, 又为日后医疗纠纷提供直接证据。因此, 护理文书书写是关系到沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。在处理医疗争议中, 护理文书亦有着重要的举证作用。中华人民共和国国务院第351号令《医疗事故处理条例》规定, 病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。这在人们法律和维权意识空前高涨, 医疗纠纷高居不下的当下, 无疑给护理文书的书写提出了更高更严峻的要求。因此, 护理文书书写质量越发显得重要, 放射治疗护理文书的书写也不例外。针对《医疗事故处理条例》出台后, 对放射治疗护理记录提出了新的要求, 根据医院护理记录中存在的问题, 组织学习培训, 让大家共同参与放射治疗护理文书的书写和质检工作, 旨在有效提高放射治疗护理记录质量, 从而最大程度减少或避免由于病历书写所致的医疗纠纷。

1 病历资料

随机抽查2008年以前出院的放射治疗病历及2008年后在院及出院的放射治疗病历各100份, 对检查结果进行记录、分析及对比。发现在共同参与护理病历质检前存在问题及缺陷病历为80.6%, 而全体在职护理人员共同参与护理质检后存在问题及缺陷病历仅为41.2%。P＜0.01, 结果具有显著可比性。

2 放射治疗护理文书书写中存在问题 2.1 体温单

眉栏不全、缺项、不整洁、漏测体温、脉搏、呼吸, 漏填体重、血压及出入量、体温上升1.5℃或下降2.0℃未打复试钩, 入院时间错行、不能具体到分, 请假、手术填写时间, 出院时间、日期与医嘱不符, 漏写大便次数, 呼吸次数上下交错, 有些病历体温、脉搏连线错, 少连线, 页码错误等。

2.2 医嘱单

医嘱漏签姓名及执行时间或由主班护士处理医嘱时代签, 与实际不符。皮肤过敏试验未标明皮试结果, 皮试、输血未双签名, 病人转床后下页医嘱单床号记录错误, 请假病人返回后未及时填写请假天数或填写错误, 有请假医嘱但体温单无记录、护理记录中无描述等。

2.3 化验粘贴单

化验单眉栏、页码填写错误或缺项, 化验单粘贴不齐, 左右出线, 一页贴满后未及时添加新的粘贴单仍继续粘贴出格等。

2.4 护理记录

评估资料不准确、完整, 宣教不及时、全面。眉栏不全、记录日期、时间错, 漏写记录日期、时间、漏写记录、漏签姓名。医学术语使用不规范、字迹潦草、书写中任意涂改、写错后用刀刮或用胶布粘。各班记录不客观, 内容雷同, 缺乏连续性, 班次间不能承上启下。个别护理记录中, 对病情的描述存在与医疗记录描述不相一致的地方, 有的直接转抄医生记录, 还有的医疗病程记录上有病情变化记录, 医嘱上也有医嘱, 但护理记录单上未记录。护理记录出院时间、日期与医嘱、体温单不吻合等。危重患者抢救记录内容中, 观察时间间隔过长, 摄入量、排泄量漏记录, 体温、脉搏、呼吸、血压不能按危重患者的护理要求去测量记录。特护记录中的生命体征与监护仪显示的时间不吻合。甚至有超前记录现象。

2.5 病历中各文书排放顺序

在院患者病历及出院病历均有一定的排放顺序, 但检查时经常发现病历排放顺序错误, 如医患合约在化验粘贴单下面, 在院护理病历未逆序摆放, 出院病历体温单在医嘱单上面等。

3 结果

放射治疗病历检查结果见表 1。

4 讨论

众所周知, 医院的护理质检一直是执行严格的三级质控制度:即护理部-科护士长-各科室, 每级都有专门的护理质检人员组成质检小组, 定期对科室病历进行质量检查。而大部分护理人员只是从事日常护理工作, 因为护理质检与自己并不密切相联, 再加上业务本身不熟练, 比如实习护士或刚参加工作的年轻护士等。许多护理人员在护理文书书写中错误不断, 有时明知错了, 也往往带着侥幸心理不及时修改, 一直等到护理质检人员查出后再改正。从表中可以看出, 在共同参与护理模式之前, 放射治疗护理文书的合格率较低。针对这一状况, 科室改变观念, 把共同参与模式应用到放射治疗护理文书质检中, 通过对护理文书书写知识和存在差错问题的原因经常性地进行培训, 让科室护理人员不断提高业务能力的同时, 也注重质检意识的强化, 最终使科室所有护理人员都成为护理质检人员, 共同参与放射治疗护理文书质量检查, 发现问题及时改正。通过实践发现, 不但放射治疗护理文书书写质量有了显著提高, 而且由于每位护理人员在参与护理质量检查的过程中, 了解了护理质检人员的辛苦, 所以在书写放射治疗护理文书时更认真仔细。这在无形中形成了良性循环, 又进一步促进了护理质量的提高。