随着生命的延长和人口老龄化的加剧, 肿瘤的发病率逐年增高, 而放射治疗是肿瘤治疗三大主要手段之一。国内外统计数字表明70%的恶性肿瘤适用放射治疗^[1], 而作为放射治疗的主要设备, 医用电子直线加速器以其射线能量范围广及不断引进的高新技术而广泛应用于临床。然而放射线也是一柄双刃剑, 这些效应在给人类带来利益的同时也会使正常的组织和器官发生各种近、远期不良反应, 甚至诱发新的癌变, 尤其是辐射剂量的差错以及各种医疗照射设备故障或性能不稳会给患者以有害的有时甚至是致命的照射^[2], 严重制约着肿瘤放射治疗的效果。本研究通过对医用电子直线加速器性能参数的检测, 发现放射治疗中存在的问题, 为进一步研究加速器放射治疗中的质量控制提供理论依据。

1 对象与方法 1.1 对象

检测对象为2007年山东省医疗机构正常使用中的部分加速器, 共74台, 分布于全省17个市。

1.2 监测仪器

Farmer2670剂量仪, 451P电离室巡测仪, GW-1有机玻璃体模, LUDLUM 12 - 4中子雷姆仪。以上仪器均经中国计量科学院校准。

1.3 检测方法

卫生部《放射诊疗管理规定》, 《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》^[3] 《医用电子加速器卫生防护标准》 ^[4], 《医用电子加速器验收试验和周期检验规程》 ^[5], 《医用电子加速器性能和实验方法》^[6]。

2 结果与分析

针对2007年山东省内各级医院正在使用中的用于远距离放射治疗的医用电子直线加速器进行监测, 共监测74台, 其中省级6台, 地市级32台, 县级36台。

2.1 医用电子加速器性能监测结果(表 1)

按照卫生部颁布实施的《放射诊疗管理规定》的要求, 根据有关国家标准, 对山东省内各级医院正在使用中的医用电子加速器进行了监测。从表 1可以看出, 山东省医用电子加速器性能参数整体上除泄漏辐射全部符合国家有关标准外, 其余参数均有不同程度的偏离国家有关标准要求。省级医院的加速器性能较好一些, 和省级相比, 地市级和县级使用的电子直线加速器的大部分性能参数的合格情况依次都有一定程度的差别, 有些项目的合格率相差达十几个百分点。

2.2 模拟定位机性能监测结果(表 2)

根据有关国家标准, 对山东省内各级医院正在使用中的模拟定位机进行了监测。从表 2可以看出, 模拟定位机的低对比度分辨率和射束不垂直度能满足国家标准要求, 但空间分辨率和机械等中心不符合国家要求, 尤其是治疗床等中心合格率只有75%, 严重影响放射治疗中的靶区的确定和治疗时的患者摆位, 进而影响放射治疗的质量。

3 讨论 3.1 应加强医疗照射设备的质量控制

放射治疗的质量控制和质量保证是放射治疗的安全和有效的关键^[7~9], 目前, 我国医用电子加速器(加速器)在临床放射治疗中的应用已较为普及, 但设备性能与应用质量参差不齐, 且放疗过程中涉及到的参数相当庞大, 步骤也较为繁琐, 每一步骤都会产生误差, 这些误差既有由设备本身引起的系统误差, 也有人为差错^[10], 直接影响放疗效果及引起被照射患者产生各种近、远期不良反应。从检测结果可以看到, 我省医用电子加速器性能参数除泄漏辐射全部符合国家有关标准外, 其余参数均有不同程度的偏离国家有关标准要求, 尤其是治疗床等中心偏差较大, 合格率仅为80.4%, 且有些治疗床不转或是锁不紧, 严重影响到患者的治疗摆位, 这些问题将直接影响到患者的治疗效果, 因此应做好放疗有关设备的质量保证和防护性能, 把住放疗设备的进货渠道, 从源头上保证放疗设备的性能。设备投入使用之前要进行验收实验, 确保设备的性能符合各项要求。使用过程中要按照AAPM标准和中华医学会放射肿瘤学会提出的质控要求, 定期对直线加速器进行质量控制检查, 如定期检测加速器输出量重复性、剂量线性和短期稳定性(包括日稳定性、周稳定性和月稳定性)、限束装置、机架和治疗床等中心、射野的均整度及对称性, 射野光野一致性等参数, 确保直线加速器的机械性能、几何性能和辐射性能符合要求规定。另外随着放疗设备使用年限的增加, 设备老化造成性能指标的不稳定性也将逐渐增大。为了确保医疗质量及防范安全隐患, 应加强对放疗设备的预防性维护、保养及质量监督管理工作, 确保设备能稳定正常运行, 及时促进设备的更新换代, 以保障肿瘤患者的生命健康和安全。

3.2 加强卫生监督管理

国家有关医用电子加速器的性能及防护标准早已制定, 《放射诊疗管理规定》发布前, 由于没有相关的法规要求, 大部分地区的卫生主管部门仅对射线工作场所的防护进行了监管, 只有少部分地区对设备状态进行了试验性的监测管理。随着《放射诊疗管理规定》的颁布实施, 放射设备状态监测成为日常管理中的重要内容, 但由于资金、技术等原因, 不少放射治疗医疗机构设备硬件落后, 人员素质差, 且由于放射卫生法律知识缺乏, 放射防护意识淡漠, 使得单位领导对放射防护问题不够重视, 管理上缺乏规范, 没有按要求定期检测放疗设备, 且对放疗相关工作人员教育培训不够等严重地影响了治疗质量, 因此必须加强卫生监管力度, 确保人民的生命健康得到最有效的保障。

3.3 增强对基层医疗机构的资助力度, 完善放射治疗基本设施

放射治疗是一种复杂的多学科综合治疗手段, 它涉及的学科多, 专业性强, 技术要求高, 设备投资大。然而, 放射治疗的快速发展, 使现有的有经验的放射治疗医生、放射治疗技术人员严重不足^[11], 亦使从事该行业的人员素质参差不齐。很多放射治疗工作人员是临时从其他科室转入, 缺乏相应的专业知识等等^[12]。从测量结果可以看出:省级医院的加速器性能较好一些, 和省级相比, 地市级和县级使用的电子直线加速器的大部分性能参数的合格情况依次都有一定程度的差别, 有些项目的合格率相差达十几个百分点。其原因可能为:各个级层医疗机构中放疗单位设备、人力、技术等方面差别较为悬殊, 大多数基层医院的放疗单位设备较为落后以二手设备和陈旧设备较多, 这些设备性能不稳定, 故障率高, 在使用过程中容易发生偏差; 个别单位不重视放疗质量控制工作, 工作人员素质较低、责任心不强, 未能严格按国家标准要求的检测方法与检测频率对设备进行日常检修, 有些医院很少甚至没有设立模拟定位系统和治疗计划系统及其他一些辅助设施, 管理上较为松散等。这些都可影响放射治疗的质量, 不利于患者的治疗。因此, 应该加强对基层医疗机构的资助力度, 完善放射治疗基本设施; 加强放射治疗设备的监督管理与检测工作, 建立健全自检制度, 详细记录, 定期检测调整, 对性能较差的二手或陈旧设备应增加检测频率。通过培训学习与考核奖惩等措施提高工作人员素质, 增强责任心, 以保证放疗设备的正常运行。同时应该加强医院放疗单位的交流与合作, 促进放射治疗向更新、更快、更精确的方向发展。

3.4 提高安全文化素养^[13]

众所周知射线会对人体产生有害生物效应, 而医疗照射是最大的人工电离辐射照射来源^[14], 且其实践活动涉及到从事照射工作的医务工作者和受到照射的患者, 尤其是医务工作者的受教育程度、操作技能、防护知识等因素都直接影响到放射治疗的质量。因此, 应该加强对医疗工作者有关法律法规、防护知识、医疗技术等的教育培训工作, 提高其安全文化素养, 及时清查和纠正影响靶区确定、放疗摆位、设备性能以及防护与安全等问题, 明确相关人员的责任, 制定有效的安全防护制度, 消除隐患, 确保放射工作人员、公众以及患者的健康。