典型急性硬膜下血肿易于诊断, 不典型硬膜下血肿由于其密度、形态、部位不典型, 以及影像医师经验不足、重视不足易于漏诊、误诊, 抽取我院发现的35例非典型硬膜下血肿的影像及临床资料, 进行分类分析。

1 资料与方法

35例外伤患者, 男27例, 女8例, 年龄1 ~ 74岁, 平均年龄34岁。车祸伤23例, 坠落伤7例, 打击伤5例; 扫描前, 16例恶心呕吐, 10例有不适感, 3例昏迷, 6例无症状。

使用美国G E公司Hispeed N/xi螺旋CT扫描, 0.8r/s, 120kV; 150mA; 扫描从听眶线至顶部, 层厚5mm, 层距5mm。常规窗宽70HU, 窗位40HU; 在操作界面上, 观察外伤患者CT图像时, 均要求适当调节窗宽窗位。

2 结果

35例CT平扫后确诊的不典型急性硬膜下血肿, 治疗后复查, 血肿均吸收。①血肿密度的改变:血肿密度不均匀4例。②血肿形态不典型:血肿呈梭形7例, 较薄的弧形5例。③血肿引起脑室的改变:血肿引起同侧脑室扩大4例。④血肿位置的变化:血肿位于小脑幕8例, 大脑廉7例。⑤合并症:合并硬膜外血肿4例, 挫裂伤9例, 蛛网膜下腔出血8例。因年轻医师经验不足漏诊11例, 审核报告时经窗宽窗位调节均被发现。

3 讨论 3.1 不典型急性硬膜下血肿病理机制

急性硬膜下血肿发生于硬膜囊与蛛网膜下腔之间, 在外力作用下, 头部产生突然的加速或减速时, 不同组织结构或器官的速度差异, 静脉窦的链接部或桥静脉在剪切力作用下被撕裂, 血液进入硬膜下腔^[1]。不典型急性硬膜下血肿密度不均匀由于蛛网膜破裂, 脑脊液通过破口进入硬膜下与血液混合或稀释血红蛋白所致^{[2, 3]}; 血肿呈梭形, 系活动出血未及时散开, 而形成对脑组织的压力所致; 血肿呈薄薄的弧形或较小的新月形, 由于出血量较少而形成^[4]; 血肿同侧脑室扩大, 由于同侧室间孔迅速被挤压所致。不典型急性硬膜下血肿位于小脑天幕、大脑廉, 颅脑外伤后由于颅内压迅速增大使小脑天幕、大脑廉偏移, 导致静脉窦或桥静脉破裂^[5], 多见于颅脑损伤较重患者, 常合并有外血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血。

3.2 典型急性硬膜下血肿CT表现

不典型急性硬膜下血肿密度的改变, 在CT上颅骨内板下表现为高低混合密度的新月形影; 血肿形态改变, 其CT表现为血肿临近颅骨部位与对侧对比呈假性增厚^[6]; 血肿呈薄薄的新月形或弧形, 内缘与脑表面分界欠清, 无典型占位效应; 血肿引起同侧脑室的扩大, CT可见血肿同侧脑室较对侧增大。小脑幕急性硬膜下血肿CT表现为一侧或双侧小脑幕增宽, 可呈片状或新月状影; 大脑廉急性硬膜下血肿其CT表现为内缘平直、外缘平直或弧形的宽带状高密度影; 小脑天幕、大脑廉硬膜下血肿需与小脑天幕、大脑廉旁的蛛网膜下腔出血、脑膜钙化鉴别, 蛛网膜下腔出血的边缘不规则, CT复查吸收较快(一般在7天内), 钙化的密度较高, CT值大于100HU, CT复查无变化。

3.3 不典型急性硬膜下血肿的误诊、漏诊分析

扫描技师、年轻医师临床经验不足, 采用固定窗宽、窗位观察图像, 小的不典型血肿易被漏诊, 笔者认为在对颅脑外伤患者扫描时, 采用5层厚, 5层距扫描, 同时调节窗宽窗位, 双侧对比, 一般不会漏诊; 另一方面, 患者临床症状不明显, 扫描检查时不够重视, 也是漏诊的重要原因。小脑幕硬膜下血肿为双侧时易误为小脑幕增宽, 小脑幕正常厚度不大于2cm; 大脑廉密度增高、钙化易误为出血, 密度增高可行CT复查对比、钙化的CT值较高, 大脑廉密度增高及钙化不会引起大脑廉增宽, 而血肿均会导致大脑廉增宽。