医用普通X射线诊断是利用透视和摄片以获取组织器官的影像资料, 从而对受检者作出相应医学判断的过程。医用普通X射线诊断应用历史已逾百年, 不仅是临床检查最常用的手段, 而且广泛用于各种人群的健康体检, 成为人类接受人工照射的最大来源。制订和贯彻有关医用普通X射线诊断的卫生防护标准, 以约束和规范X射线的应用, 在获取影像诊断利益的同时, 最大限度地降低由此带来的副作用, 减少对放射工作人员、受检者、公众的放射性危害, 具有十分重要的现实意义。

1 现行医用普通X射线诊断相关卫生防护标准

现行医用普通X射线诊断相关卫生防护标准, 事实上都是对国际原子能机构(IAEA)发布的基本安全标准有关医用普通X射线诊断应用原则的解读和细化, 该机构所提出的辐射实践的正当性、防护与安全的最优化、剂量限制与约束、医疗照射指导水平等原则, 是指导制订有关医用普通X射线诊断卫生防护的人员、设备、设施、操作等限值和要求的依据和指南, 其基本精神体现在各个有关卫生防护标准条款之中。国内与医用普通X射线诊断关系比较密切的现行卫生防护标准大略有12项^[1], 其中包括放射防护基本标准、医源照射基本要求、医用X射线诊断合理应用原则等上位标准3项, 有关医用X射线诊断卫生防护的专用标准以及相应的监测规范、设备影像质量控制检测规范3项, 有关便携式X射线检查系统卫生防护标准1项, 有关放射工作人员培训和健康的标准2项, 受检者包括育龄妇女、孕妇和儿童等特殊受检者的卫生防护的标准3项。值得强调的是, 现行医用普通X射线诊断标准, 所关注的重心是受检者和患者的利益, 这一方面因为通过劳动卫生条件的改善和从业人员防护意识的加强, 放射工作人员的受照已经得到有效控制; 而另一方面, 随着社会的进步和医疗水平的提高, 人们接受X射线诊断的频率越来越大, 人类群体受照剂量有逐步增加的趋势, 从而使患者或受检者的防护成为关注的热点^[2]。因此, 现行标准中专门讨论受检者防护的标准就有3项, 而现行标准中涉及受检者防护的内容则超过2/3。现行相关标准如下:

GB 18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准

GBZ 179-2006医疗照射放射防护基本要求

WS/T 75-1996医用X射线诊断的合理应用原则

GBZ 130-2002医用X射线诊断卫生防护标准

GBZ 130-2002医用X射线诊断卫生防护监测规范

WS/T 189-1999医用X射线诊断设备影像质量控制检测规范

GBZ 177-2006便携式X射线检查系统放射卫生防护标准

GB 16348-1996X线诊断中受检者放射卫生防护标准

GB 16349-1996育龄妇女和孕妇的X射线检查放射卫生防护标准

GB 16350-1996儿童X线诊断放射卫生防护标准

WS/T 74-1996医学放射工作人员的放射防护培训规范

GB 16387-1996放射工作人员的健康标准

2 关于射线诊断的正当性判断以及合理应用的规定

各个标准对于射线诊断的正当性判断原则源于GB18871 -2002对放射实践的正当性要求, 即对放射实践, 只有在考虑了社会、经济和其他有关因素之后, 其对受照个人或社会所带来的利益足以弥补其可能引起的辐射危害时, 该实践才是正当的。射线诊断的正当性原则要求在实施射线诊断时应严格掌握适应症, 并避免不必要的重复照射。对妇女和儿童的放射学诊断更应慎重判断:如GB16349-1996规定在对育龄妇女进行腹部或骨盆部位进行X线检查前, 应首先核实其是否怀孕, 并规定在妊娠早期特别是8~15周期间非急需不得实施腹部和骨盆部位的X线检查; GB16349-1996规定对患儿进行诊断时应优先考虑非电离辐射检查。涉及医疗照射的群体检查, 应考虑可能查出的疾病、对被查出的疾病进行有效治疗的可能性和由于某种疾病得到控制而使公众所获得的利益大于辐照带来的代价, 筛选性普查应避免使用透视; 实施因职业、法律需要或健康保险目的而进行的放射学诊断, 应考虑是否可获得受检者的有用信息及获得这种信息的必要性; 对于医学研究中志愿者的照射应将可能的危险控制在可以接受的水平并告知志愿受照者。WS/T75-1996规定了临床医师、放射科医师和医疗单位在正当化判断中的各自职责, 并详细阐述了在各种检查中X射线应用中的规定:比如在胸部X射线群体普查中规定不得使用便携式小型X射线机, 不得将年度胸部X射线普查作为发现非选择人群肺癌、肺结核或其他心肺疾患的首选手段。在胸部疾患的X射线检查中, 不应用胸部X射线检查评价阻塞性肺疾病(如支气管炎、肺气肿或支气管扩张)的进展程度, 不应用胸X射线检查作为哮喘的常规检查等。在腹部和骨骼X射线检查方面, 也作出了详细和明确的限制, 其总体目标都是在获得相同诊断效果的前提下, 尽量减少不必要的X射线照射, 达到合理应用的目的。

3 现行标准对医用普通X射线诊断设备的要求

合格的设备是实现辐射安全与防护的基本和重要的条件。近年来, 通过吸收国内外放射防护最新研究成果, 医用普通X射线诊断设备的固有防护条件与以往的旧设备已经有了大幅度提高。现行标准对于医用普通X射线诊断设备的要求, 一方面是对非预设辐射如X射线源组件泄露辐射和操作位散漏辐射的限制, 另一方面是对有用线束质和量的限制, 后者主要用于限制患者的受照。对质的要求主要是对固有过滤、附加过滤及射线半质层的要求, 对量的要求主要是对入射体表空气比释动能率的要求, 其他对于管电压、曝光时间、几何光学特性的要求, 都与入射体表空气比释动能或线质的要求相关。GBZ130-2002中规定普通X射线机在距焦点1m处的泄露辐射不超过1.0 mGy.h^-1, 牙科X射线机不超过0.25 mGy.h^-1, GBZ177-2006规定便携式X射线机泄露辐射不超过250 μGy.h^-1; 普通荧光屏透视用X射线机在立位和卧位防护区测试平面上的空气比释动能率分别不超过0.05 mGy.h^-1和0.15 mGy.h^-1, GBZ177-2006规定便携式X射线机主射束导致的操作位空气比释动能率不超过100 μGy.h^-1; 为限制操作位的空气比释动能率, GBZ130-2002还规定牙科X射线机连接曝光开关的电缆长度不得短于2m。对于有用线束量的限制, GBZ130-2002和WS/T189-1999规定透视用X射线机有用线束进入受检者体表空气比释动能率分别不大于50 mGy.min^-1(普通射线机)、25 mGy.min^-1(带影像增强器的射线机)和100 mGy.min^-1(介入用射线机), 为限制有用线束的量, 各个标准还对辐射窗、射野与荧光屏的准直、最小焦皮距、荧光屏的灵敏度、常断式透视曝光开关、射野以及光射野偏差进行了专门的规定。对于有用线束质的限制, GBZ130-2002规定普通X射线机投向患者X射线束中的材料所形成的质量等效总过滤不小于2.5mmAl, 标称管电压不超过70KV的牙科X射线机其总过滤不小于1.5 mmAl, 标称管电压不超过50kV的乳腺摄影用X射线机其总过滤不小于0.03mmAl, WS/T189-1999则规定X射线摄影设备当管电压为80kV时其有用线束半值层大于等于2.3mmAl。为保证操作人员能方便地采用设备所提供的用于防护的各个附件或功能, GBZ130-2002规定应对影响有用线束质和量的所有设备附件均应给出清晰易辨的标记, X射线机的随机文件中对各个与防护有关的性能做详细的说明。

4 现行标准对医用普通X射线诊断防护设施的要求

现行标准对医用普通X射线诊断防护设施的要求多年来没有大的变化, 这是因为人们对于普通X射线诊断所可能造成的辐射泄露以及采用何种防护已经有比较透彻的了解。根据GBZ18871-2002的规定, 工作人员职业照射水平限值为:连续5年的年平均有效剂量为20 mSv, 任何一年中的有效剂量为50 mSv, 眼晶体的年当量剂量为150 mSv, 四肢或皮肤的年当量剂量为500 mSv。公众的上述相应有效剂量和剂量当量分别为:连续5年平均1 mSv, 任一年份5 mSv, 眼晶体15 mSv, 皮肤50 mSv。受检者所受到的医疗照射, 则接受医疗照射指导水平的规范, 目的在于获取所需诊断信息的同时, 把受检者剂量控制到可以合理达到的尽可能低水平。为实现上述目标, 应综合考虑放射工作人员、受检者、公众和环境的利益以及进行防护设施建设的代价, 在充分调查、统计的情况下, 考虑屏蔽效果、实际开机作业时间、相关位置的居留因子以及利用因子, 保证防护设施的建设和应用满足各类人员受照剂量小于其相应限值的要求。GBZ130-2002在普通X射线诊断防护设施方面规定如下:X射线机房在建筑物底层一端选址, 单管头、双管头射线机房使用面积分别大于等于24m²和36m², 机房墙壁和门窗应有相应的铅当量厚度, 保证上下楼层和左右邻室的安全, 满足对公众和环境的防护要求; 机房内的布局、候诊位置的选择和防护以及受检者使用的各种辅助防护用品、固定特殊受检者体位的各种设备, 均是针对受检者的防护; 摄影操作台应设置0.5mm厚铅当量的防护设施, 需要同室操作的射线设备需要有铅橡胶手套、铅橡胶围裙、铅防护座椅等, 上述规定主要针对放射工作人员的防护。

5 现行标准对医用普通X射线诊断从业人员资质和健康方面的要求

卫生防护标准规定, 实施放射诊断的人员需要经过专门培训并经过国家规定的程序取得从业资质才能从事相应工作, 放射工作人员必须具备在正常、异常和紧急情况下, 都能准确无误地、安全地履行其职责的业务技能和健康条件。WS/T74-1996规定放射工作人员必须接受医疗照射正当性和最优化分析以及有关放射诊断质量保证的培训; GBZ179-2006规定放射卫生单位应为放射工作人员设立适当的课程, 以提升其放射学实践和辐射防护能力, 通过培训并取得证书, 并作为执业者的任职资质条件。GB16387-1996规定放射工作人员就业前必须经过医学体检, 就业后需接受定期的医学体检, 放射工作人员应有良好的健康状态, 应具有正常的呼吸、循环、消化、内分泌、免疫、泌尿生殖系统以及正常的皮肤粘膜毛发、物质代谢功能等, 正常的神经系统功能、精神状态和稳定的情绪; 正常的视觉、听觉、嗅觉和触觉以及正常的语言表达和书写能力; 放射工作人员的体检项目除了一些常规体检指标外, 特别强调了正常的造血功能, 要求红系、粒系和巨核细胞系等指标均在正常范围, 例如:男性的血红蛋白在120~160g/L, 红细胞数(4.0~ 5.5)×10¹²/L, 女性血红蛋白在110~150g/L, 红细胞数(3.5~ 5.0)×10¹²/L; 就业前白细胞总数(4.5~10)×10⁹/L, 血小板数(110~300)×10⁹/L。就业后白细胞总数(4.0~11.0)× 10⁹/L, 血小板数(90~300)×10⁹/L等。另外, 放射工作人员体检还包括外周血淋巴细胞染色体畸变率和微核率等指示工作人员受照剂量的几个特检项目。

6 现行标准对医用普通X射线诊断安全操作方面的要求

卫生标准对放射技师的操作要求, 同样是为了实现防护与安全的最优化和个人剂量限值。在预先进行正当性判断后, 正确操作的要点仍然是控制X射线机有用线束的质和量, 减少由于医疗照射为患者带来的危害, 同时也防止散漏射线对放射工作人员和公众、环境的污染。在控制射线的质方面, GBZ130-2002要求工作人员必须根据不同管电压更换附加过滤板, 透视时采用“高电压、低电流、厚滤过”等; 在控制射线的量方面, 要求工作人员认真选择各种操作参数; 采用普通荧光屏透视时做好充分暗适应, 以缩短曝光时间; 非必需尽量用摄影代替透视, 非必需不得使用移动或携带式X射线施行检查; 严格按临床需要调节照射野; 工作人员应充分利用防护设施或个人防护用品搞好自身防护, 并尽量对受检者的辐射敏感器官尤其是性腺、活性骨髓、女性乳腺、胎儿及儿童骨骼等采取适当屏蔽保护。GB 16348-1996要求操作者采用灵敏度较高的胶片与增感屏组合, 并配合使用合适的滤线栅及移动缝隙技术, 以提高影像质量和避免重复照射; 在X射线透视情况下进行骨科整复和取异物时不得连续曝光, 并尽量缩短曝光时间。GB16350-1996要求在对儿童进行X射线检查时应充分考虑儿童对射线敏感、身躯较小以及不容易控制体位的特点, 采取有效的防护措施; 标准还规定未经特殊允许不得用儿童做X射线检查的示教和研究病例; 受检儿童确需陪伴者扶持时, 应对扶持者采取防护措施。为对防护与安全的最优化措施和效果进行量化评价, CB 18871-2002提供了医疗照射诊断指导水平, 这些指导水平是在广泛的质量调查数据推导基础上, 由相应的专业机构和审管部门制定的, 这一指导水平对于中等身材的受检者是一种合理的剂量指征, 有良好医术的放射实践者即可实现, 因此该数值可以作为放射工作人员的参照和指南, 当某种检查的剂量超过相应指导水平时则应采取行动继续改善其优化程度。

医用普通X射线诊断的有关卫生防护标准是一个完整的体系, 相互之间有着密切的联系。围绕放射卫生防护基本原则, 每个标准都强调了普通X射线诊断卫生防护的某个侧面, 不同标准的条款之间又有很多交叉和渗透, 组成一个具有丰富内容和实用价值的卫生防护标准指导系统。研究和探讨这些标准, 对相关的内容进行分析和综合, 可以更加全面和深入地理解和贯彻这些标准的精髓, 从而进一步推动卫生防护标准体系的创新和发展, 对于提高X射线影像诊断质量, 降低群体剂量以及保障放射工作人员、患者和公众的安全和健康具有重要意义。