对于薄壁空洞型肺癌的专门论述较少, 笔者通过对15例患者的检查报告, 探讨薄壁空洞型肺癌的形成原因及影像学表现特点, 以提高对此类病变的CT正确诊断, 减少影像误诊。

1 临床资料 1.1 基本资料

本组15例, 男性10例, 女性5例, 年龄51 ~ 74岁, 平均62岁。临床上均有胸痛、胸闷、咳嗽, 9例伴有发热, 5例咳黄痰; 1例患有食道癌, 1例患有胃癌。曾经X射线及CT检查误诊为肺大泡感染1例, 肺囊肿1例, 空洞型肺结核2例, 霉菌性肺炎1例, 误诊率33.3%。15例中9例为鳞癌, 3例为腺癌, 未分化癌为1例, 转移癌2例。15例全部经手术证实。

1.2 CT表现

使用GE Prospeed AICT机, 根据需要行常规、高分辨扫描或靶重建技术。本组13例为单发, 其中发生在右肺上叶前段2例, 下叶前基底段3例, 右肺下叶外基底段4例, 左肺舌叶1例, 外基底段3例; 多发2例。空洞直径最大6.3 cm, 最小约0.5cm。本组10例经CT诊断为肺癌。

2 讨论 2.1 薄壁空洞型肺癌的概念

在CT影像上肺部空洞是具有完整壁的含气腔隙, 洞壁一般厚1mm以上, < 3mm为薄壁空洞。充分认识空洞的CT影像特点对于疾病的鉴别诊断十分重要。高分辨率CT能够进一步显示空洞的细微表现, 如图 1~4, 并提供更多的影像学信息。

2.2 薄壁空洞型肺癌形成机制

在病理上空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。空洞型肺癌的形成机制是综合因素, 可以是癌瘤坏死、自身溶解、癌肿感染、癌位于细支气管壁上、发生于肺大泡或大泡周围组织, 但主要因素是肺癌的病理类型, 即鳞状上皮癌的组织学特点容易发生液化坏死而形成空洞, 其次是肿瘤侵及支气管, 造成肿瘤营养血管的阻塞, 其他如感染等为次要因素。据资料统计鳞癌55%, 小细胞型未分化癌11.5%, 大细胞型未分化癌2.5%, 腺癌2.5%, 肺泡癌10%, 未定型占17.5%^[1], Chaudhuri报告100例中, 鳞癌占82%, 巨细胞未分化癌占11%, 腺癌占4%, 肺泡型3%^[2]。可见, 在空洞型肺癌中, 多为鳞癌。这可能是鳞癌恶性程度较其它各型为低, 且其转移较晚, 从时间上形成空洞的机会较多有关。

2.3 薄壁空洞型肺癌的CT表现特点 2.3.1

薄壁空洞型肺癌特征大多数为单发, 本组有13例, 约占87%。肺内单发空洞可为周围型支气管肺癌, 周围型肺癌的空洞发生率为2% ~ 16%, 其中:鳞状细胞癌占80%左右, 其他类型约占20%。支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变, 单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。多发性薄壁型肺癌主要为肺转移瘤, 以鳞状上皮癌最常见。但根据CT检查, 腺癌转移有空洞占9.5%, 鳞癌占10%^[1]。可发生空洞性肺转移的常见原发恶性肿瘤有:头颈部的鳞状上皮癌、胃肠道的腺癌和乳腺癌等。洞壁为不规则的厚壁至非常薄而光滑的薄壁。薄壁的转移空洞多由原发的肉瘤和腺癌引起。空洞壁厚一般在1mm以上, < 3mm以下, 洞壁的内缘可凹凸不平, 可见壁结节, 也可以很光滑, 如转移性肺癌的空洞一般都是比较光滑。空洞壁的外缘可有分叶、毛刺及“放射冠”影像。外缘光滑清楚也主要见于转移性肺癌, 如图 5、6。薄壁空洞型肺癌的周围一般都是比较清晰的, 除了病变与胸膜之间的线状影像和毛刺之外, 很少见到卫星灶; 空洞内的固体成分为肿瘤结节、霉菌球发生于肺癌为类圆形可移动的结节, 多位于坠积部位。

2.3.2 增强表现

本组有7例作了CT增强扫描, 空洞的壁大部分都有强化。

2.4 薄壁空洞型肺癌的CT鉴别诊断 2.4.1 肺结核

结核性薄壁空洞主要为浸润干酪灶的空洞和纤维薄壁空洞, 为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄, 主要由增生的结核性肉芽组织构成, 内壁为较薄的干酪性物质。纤维空洞壁由于纤维组织的收缩与牵拉, 空洞形态不规则, 如图 7、8。空洞周围常伴有浸润、干酪结节、纤维化及胸膜增厚, 引流支气管及肺透光过度增高等多种病变, 如图 7、8。靠近胸膜的病灶可引起胸膜明显肥厚及少量胸腔积液。慢性纤维化空洞常有肺脏体积减小。肺结核空洞多在2cm以下的肿块, 肺癌在多在4cm以上的肿块发生^[3]。转移性肺癌空洞可以很小。癌性空洞周围很少有卫星灶及其它渗出性病变影像。

2.4.2 肺囊肿和肺大泡

孤立存在的空腔一般为肺囊肿, 合并有肺气肿的空腔多为肺大泡。在影像上, 空腔壁菲薄, 壁厚小于1mm, 这是与肺癌空洞鉴别的主要依据。肺气囊是金黄色葡萄球菌性肺炎的合并表现。

2.4.3 肺吸虫病

一般为薄壁, 单房或多房性, 周围可有条索和斑片影。

2.4.4 肺内多发空洞

其鉴别诊断要结合空洞的分布特点、部位、肺内的合并影像及动态变化等。肺结核性多发空洞大小不均, 可为薄壁及厚壁。转移瘤的肺内多发空洞往往合并多发结节。空洞与结节具有随机分布的特点, 病灶的大小不一, 密度较为均匀。

总之, CT影像对于肺内薄壁性空洞病变的观察, 需要综合分析, 不仅要观察病变本身的特点, 也要分析空洞发生的部位、分布特点和周围肺组织的改变, 更要结合临床综合判断, 才能达到提高诊断的目的。