随着我国物质生活条件的提高和老龄化社会的到来, 老年人群冠心病的发病率逐年上升, 对冠心病早期诊断、早期治疗是降低其病死率的关键所在。选择性冠脉动脉造影术(SCA)仍为目前诊断冠心病的金标准, 为有创性检查, 存在一定并发症, 且老年人较年轻人群有较高的导管相关性的病死率和严重的并发症^[1], 增加了老年人进行SCA的风险, 使老年人冠心病的诊断和治疗受到影响和限制。

64层螺旋CT以其亚秒级的扫描速度、更薄的层厚、各向同性及多种后处理技术使之在心脏疾病的诊断方面尤显优势, 较之既往的SCA检查, 患者更容易接受。本研究主要评价64层螺旋CT冠脉成像(CTA)在老年人冠脉疑似病变中的诊断价值。

1 材料与方法 1.1 临床资料

2006年1月~ 2007年9月间临床疑诊的冠心病病例中行64层CT冠脉成像后又进行SCA检查的86例患者, 男40例, 女46例, 年龄62 ~ 81岁, 平均70.5岁。均为窦性心率齐, 心律50 ~ 110次/min。

1.2 CT冠脉成像

采用西门子Sensation64层CT扫描机及后处理工作站。扫描前准备:因扫描时要求患者心率控制在70 ~ 80次/min, 并排除频发早搏和严重心律不齐者, 患者检查前30 min给予β受体阻滞剂降低心率, 呼吸合作者在屏气下完成扫描, 采用Siemens64层螺旋CT结合心电门控采集图像。扫描参数:准直器每层0.75, 螺距为0.33, 管电压120kV, 电流600mAs, 扫描速度0.33s/周, 扫描范围从主支气管分杈至心脏膈面, 扫描时间11 ~ 15s。应用非离子对比剂(优维显, 350mgI/ml)经肘正中静脉注入, 为尽量消除对比剂注射过程中右房产生的伪影, 采用双相注射程序, 注射速率:4.5 ~ 5.0 ml/ s, 造影剂总量:1.3 ~ 1.5 ml/kg, 生理盐水为50ml, 采用智能扫描技术, 根据图像预览软件采用个体化的R-R时相在回顾性心电门控下进行图像重建^[2]。重建层厚0.75mm, 重建间距0.3mm, 所得数据传Wizard工作站, 行多平面重建(multiplanner reconstruction, MPR)、容积再现(Volume rendering, VR)和最大密度投影(maximum intensit yprojection, MIP)、曲面重建(curved planner reconstruction, CPR)等图像重建。

1.3 选择性冠脉造影

SCA检查由心血管介入医师按照Judkin常规方法进行操作, 通过冠脉造影定量法(QCA)进行确定。通过QCA软件将直径 < 1.5cm的血管节段剔除在统计范围之内。用QCA软件对目测显示异常的血管节段计算出狭窄率。狭窄的程度按管腔内径分级:轻度: < 50%;中度:50% ~ 74%;重度:75% ~ 99%;闭塞:100%。

1.4 统计分析

以SCA结果作为金标准, 用SPSS12.0软件包比较CT冠脉成像与SCA在冠心病诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值方面的差异, 并对二者的检查结果作一致性检验(Kappa检验)。

2 结果

86例患者行CT冠脉成像均获得良好的影像, 冠脉主干及主要分支均显示清晰。86例患者共638个节段血管, CT冠脉成像和SCA检查结果见表 1, 其中二种检查方法均为阳性的为325个节段, 均诊断为阴性的为336个节段, SCA诊断为阳性而CT冠脉成像诊断为阴性的12个, CT冠脉成像诊断为冠心病而SCA诊断为阴性的10个。对其进行Kappa检验, Kappa值为0.936, P < 0.01, 有统计学意义。以SCA为金标准, CT冠脉成像对于冠脉不同部位和主要节段病变诊断的准确性见表 2。CT冠脉成像对于左冠主干狭窄的诊断和SCA相同, 特异度和灵敏度均为100%, 对于左前降支狭窄的诊断的灵敏度和特异度次之, 其次为左回旋支、右冠近端和右冠中端, CT冠脉成像对右冠远端狭窄的诊断灵敏度最低。

另外, SCA显示的5例肌桥CT冠脉成像均以显示。CT冠脉成像显示15例患者的冠脉管壁有钙化, 而SCA却显示11例例。SCA在造影过程中2例患者出现穿刺部位血肿, CT冠脉成像所有患者均安全完成检查。

3 讨论 3.1 64层螺旋CT冠脉成像的优势

近年来, 随着64层螺旋CT的问世, 以其亚秒级的扫描速度, 更薄的层厚及多种后处理技术使之在心脏疾病的诊断方面尤显优势, 其在成人冠脉造影检查中与选择性血管造影检查有较高的一致性, 较之既往的有创血管造影检查, 患者更容易接受。0.4 ×0.4 ×0.4mm各向同性的空间分辨率可以对更细微的解剖结构进行清晰地显示, 扫描速度可达0.33s/圈, 为更广泛地临床应用提供了雄厚的时间分辨率基础。在扫描过程中合作者仅需一次屏气10s左右就可完成整个心脏扫描, 可以根据患者自身状况自动跟踪调节每圈扫描剂量的高级技术, 减低了患者扫描中接受的辐射剂量。另外, 应用64层螺旋CT一次容积扫描就可以完成多角度、多切面的图像重建, 不仅节约扫描时间, 而且至少可以使病人减少以上的辐射剂量^[3]。

3.2 64层螺旋CT冠脉成像对老年冠心病的诊断价值

本研究表明, 64层螺旋CT冠脉成像对老年冠心病的诊断和SCA基本一致, 其对左冠主干诊断的灵敏度和特异度均高达100%, 对左冠前降支诊断的灵敏度和特异度分别为97.9%和97.1%, 对管腔较细小的右冠远端的诊断灵敏度和特异度也达到84.5%和97.5%, 结果和Leschka等的结果接近^[4]。钙化是冠脉粥样硬化的标志, 如果冠脉管壁上的粥样斑块破裂或形成血栓, 是急性冠心病发作的主要因素。因此, 在冠心病的发生、发展和预后过程中明确冠脉斑块的大小、位置、性质对预防斑块的破裂和脱落有重要意义。本研究表明, 64层螺旋CT冠脉成像对冠脉管壁的钙化斑块诊断优于SCA。另外, 64层螺旋CT冠脉成像对肌桥的诊断也SCA相同, 这也有助于冠脉长度和心肌桥厚度的评价。

3.3 64层螺旋CT冠脉成像的不足

64层螺旋CT冠脉成像的主要制约因素是患者的心率, 如果患者的心率大于150次/分或有严重的心律失常可影响冠脉影像的质量。如果冠脉的分支血管较细, 在行64层螺旋CT冠脉成像时也不容易显示, 如本研究中对于右冠远端的显示较差。如果患者的心脏运动幅度较大, 在行冠脉成像时容易出现运动阶梯伪影, 也会影响冠脉的影像质量。

总之, 64层螺旋CT冠脉成像是一种安全、简便、快速、较为可靠的冠脉检查方法, 可作为老年冠心病诊断和筛查的主要方法, 对老年冠心病的治疗和预后有重要作用。