糖尿病患者常易发生高血压、高血脂、冠心病、脑血管病变、我们称之为糖尿病的并发症。不少资料证明, IR与动脉粥样硬化有关^[1], 杜小平^[2]等研究表明随着胰岛素抵抗的加重, 病人发生脑血管病的危险性增加, 颅内动脉血管的顺应性, 弹性减低, 阻力增加, 表现在PI和RI分别增加. PI和RI增高支持动脉硬化的存在^[3], TCD技术对脑血管病变诊断的敏感性和特异性以大脑中动脉最高, 可达100%^[4]。大脑中动脉(MCA)是颅内动脉最大的分支, 它是颈动脉的直接延续, 供应大脑半球80%的血液, 它是最易发生血液循环障碍的动脉, 亦是脑动脉硬化的好发部位。文献[5]报道粥样硬化斑块易发生在颈动脉和椎动脉, 因椎体遮掩, 椎动脉穿越横突空处, 超生不易显示, 彩色多谱勒可对椎-基底动脉的病变进行客观分析和测定, 是检查椎-基底动脉病变的首选方法。

1 对象与方法 1.1 研究对象

T2DM患者60例, 其中男34例, 女34例。年龄40~76岁, 平均(62 ±9)岁, 病程1~28a, 平均6a。糖尿病诊断按1997年WHO糖尿病专家委员会的报告为标准。所有病例既往无脑卒中病史, 血压正常, 脑CT或磁共振(MRI)无异常表现。检测TCD的同一天做总胆固醇, 甘油三脂, 空腹血糖, 餐后2h血糖, 糖化血红蛋白。所有可以影响脑血流的病变, 如贫血, 红细胞增多症和有心输出量异常的心脏疾病均未列入本研究组。将T2DM患者又分为两个亚组:无并发症组30例, 其中男17例, 女13例, 平均年龄(58 ±9)岁, 平均病程11a。有视网膜, 高血压, 冠心病或周围神经病变并发症的患者30例, 其中男18例, 女12例, 平均年龄(65 ±8)岁, 平均病程9a, 周围神经病变根据有临床症状及神经传导速度减慢确定。对照组:健康志愿者30名, 其中男14名, 女16名。年龄35~ 72岁, 平均(57 ±4)岁。既往无脑卒中病史, 内科和神经系统检查正常, 血生化, 血糖正常。

1.2 仪器

采用法国DMS型彩色TCD仪, 探头频率2.0MHz脉冲多谱勒Power 50%所有数据通过HP 665记录仪立即打印。

1.3 方法

① 平卧位:通过左右颞窗, 检测两侧大脑中动脉(MCA), 距离选择深度55cm左右测量的正向频移波为MCA。②坐位:通过枕窗, 可检测椎动脉(VA), 基底动脉(BA), 深度60cm测得VA, 75cm测得BA, 均为反向频移波。观测指标:搏动指数(PI)和阻力指数(RI)。

1.4 统计学方法

两侧同名动脉取均值作为一个数据, 所有数据用均数±标准差表示, 统计学分析用单因素方差分析, 直线相关分析。所有数据用SPSS 10.0软件处理。P < 0.05为有差异显著性。

2 结果

(1) 30例有并发症的糖尿病患者FBG、PPBS、Hb1C%明显升高, 提示该组患者存在严重的胰岛素抵抗, 血糖控制不佳。糖尿病各组均有不同程度TC﹑ TG升高, 有并发症者, 这种脂代谢紊乱更为显著。见表 1。

(2) 搏动指数(PI), 是反映血管顺应性和血管弹性指标。阻力指数(RI)是反映脑血管的舒张状况, 阻力状况的指标。糖尿病组MCA﹑ BA及VA的PI ﹑ RI均高于对照组, 有并发症组的PI和RI明显高于对照组, 差异有显著性﹙ P < 0.05﹚, 提示糖尿病患者血管顺应性及弹性明显较对照组差, 各组受检动脉的PI和RI检测结果见表 2。

3 讨论

老年2型糖尿病患者存在明显的胰岛素抵抗和脂代谢紊乱, 与脑动脉粥样硬化有很大关系, TCD是通过检测血流动力学变化反应脑血管功能和形态的改变, 以PI和RI两参数有较确切的临床意义。

糖尿病大血管并发症是以动脉粥样硬化所致的动脉狭窄为主要病理基础。糖尿病病人长期血糖升高, 血液黏度增加, 红细胞变形能力下降, 微循环障碍, 促成糖尿病性微血管病变和动脉硬化的发生。脑血管的动脉硬化可使血管壁的顺应性下降, 外周阻力增加, 致使TCD检查出现PI和RI升高, 本组资料显示有并发症患者的显著增高, 说明糖尿病病人动脉硬化的发生率高, 病变程度较一般人严重, PI增加的程度与血糖控制的水平及有否并发症有关, 而与病人的年龄及病龄不成正比^[6]。从本研究可以看出胰岛素抵抗与动脉粥样硬化危险因素关联, 而动脉粥样硬化是胰岛素抵抗综合征一系列危险因素的临床终点。肌体对胰岛素抵抗者对糖尿病(基因D) ﹑高脂血症(基因L) ﹑动脉粥样硬化(基因A)有易感性, 对胰岛素作用缺陷的代偿是beta细胞必须增加胰岛素的分泌来阻止发生糖耐量损害和显性2型糖尿病。在完全健康的个体, 高胰岛素血症不会或很少产生不良后果。然而, 如果个体存在抑制beta细胞功能的基因D, 胰岛素抵抗的表型为T2DM; 如果同时存在D﹑ L基因则表现为T2DM和高脂血症, 如果再有A基因则动脉粥样硬化表现更为严重^[7]。由于脂质代谢障碍, 胆固醇增高, 胆固醇沉积于血管壁; 同时, 脂质过氧化物增多, 抗氧化活性降低, 血小板活性降低、血流变学改变, 广泛的血管微血管病变和内皮细胞的损伤, 使动脉粥样硬化斑快形成加速^[8]。同时脂质代谢障碍还能诱导血管内皮细胞血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI -I)-mRNA过度表达, 使血浆中PAI -I水平增高, 加速了动脉粥样硬化斑快的形成^[9]。

控制和调节好血糖是预防和治疗的关键, 同时应注意高脂血症的监测和治疗, 并积极做TCD检查做到早发现, 早治疗, 提高患者生活质量, 故对于糖尿病脑血管病变的诊断、预后的判断、指导治疗有重要价值。