凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者, 统称为异位妊娠, 习称为宫外孕。异位妊娠的发病率约占所有妊娠的0.5%~1.0%。异位妊娠是临床上最常见的妇产科急腹症之一。临床表现为尿妊娠试验阳性或弱阳性.多有停经后不规则流血及腹痛史。近年来, 发病率呈上升趋势。若不及时诊断与救治, 将会导致孕妇发生危险, 甚至死亡。由于子宫血循环阻力指数(RI)在妊娠与非妊娠有明显不同, 这已被近年来的经腹彩色多普勒超声检测所证实经腹部超声需充盈膀胱, 延长了确诊时间, 增加了患者的痛苦和危险性。经阴道彩色超声检查, 操作简便, 安全迅速, 准确性高, 更有利于早期诊断。经阴道彩色多普勒超声具有高分辨率, 较经腹部彩色多普勒更能清晰地显示子宫动脉、螺旋动脉、滋养层血流以及附件包块内血供的血流信息。经阴道彩色多普勒超声使超声诊断在妇产科临床的应用, 进入了一个新阶段。

1 超声诊断方法

超声学在医学领域的应用已经有很长的历史^[1]。1993年Kurjak^[2]发现宫内早孕期子宫螺旋动脉受到滋养层细胞的侵蚀直接开口于绒毛间隙, 并且随妊娠周期进展, 血管腔不断扩大, 血流量明显增加, 阻力指数(RI)呈下降趋势, 这种生理性的改变是为了确保有更多的血流进入绒毛间隙, 以保证胚胎生长发育需要。这与异常妊娠比较有显著性差异, 异位妊娠病例的子宫动脉舒张期血流频谱较低, 其平均RI值明显高于正常早孕组。异位妊娠组中因激素水平较低, 子宫螺旋动脉不扩张或痉挛或闭塞, 彩色多普勒上无血容量增加的表现, 两组存在显著性差异。子宫动脉由髂内动脉发出, 走行到宫颈内El水平沿子宫侧面迂曲上升达宫角, 彩色多普勒显示宫体包膜下桔红色的血流柱。螺旋动脉起始于子宫壁肌层的弓状动脉, 在彩色多普勒下显示子宫壁肌层接近内膜处是小螺旋状的血流信号, 校正角度小于60。在临床上, 有停经史、B-HCG阳性时, 伴或不伴不规则阴道流血患者, 经阴道彩色多普勒检查, 在子宫两侧附件区检测到低阻型滋养动脉血流频谱是诊断异位妊娠的高度特异性依据。当然也可能探及异型动脉频谱, 如双向频谱, 热带鱼样频谱, 其原因可能为异位妊娠的孕卵种植部位与宫内妊娠不同, 异位妊娠的滋养细胞侵蚀周围血管平滑肌, 使某些血管壁局部膨出形成小憩室, 类似假性血管瘤。当取样容积置于憩室口或取样容积处的小血管由于组织水肿、血块挤压造成狭窄便形成了上述异型动脉频谱, 这对临床表现不典型的异位妊娠的早期诊断与鉴别诊断是一项有价值的指标。在宫内早早孕时, 当孕囊<0.5cm时, 经腹部B超难以检出, 经高分辨率的阴道彩超就能检出宫内是否有类似孕囊样结构, 并结合子宫动脉血流频谱特征和丰富的螺旋动脉血流信号以及宫内低阻力滋养动脉血流频谱来确诊为宫内早早孕, 也可以借此区别于宫内"假孕囊"。

彩色多普勒血流显像(CDFI)观察包块周边及内部血流信号特征, 脉冲多普勒(PD)检测收缩期血流峰值速度, 舒张期血流速度, 计算阻力指数(RI)。早期输卵管妊娠时, B超显象可见子宫增大, 但宫腔空虚, 宫旁有一低回声区。此种图象并非输卵管妊娠的声象特征, 需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要, 如妊娠位于宫外, 即可诊断为宫外妊娠; 妊娠囊位于宫内, 则多可排除宫外妊娠。B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义, 可显示一侧子宫角突出, 局部肌层增厚, 内有明显的妊娠囊。

异位妊娠最常见的部位为输卵管, 输卵管在孕囊着床后发生充血、增粗、积血及包块形成。1996年Atri报道^[3], 89%~100%的患者出现卵巢外包块, 40%~68%可见宫腔外胚囊结构, 14%观察到胚芽及心管搏动, 30%出现盆腔积液。在36例患者中有26例在一侧附件区出现混合性包块, 占72%, 该包块的形成主要是由于输卵管内妊娠产物和/或输卵管积血的出现而造成输卵管膨大。在超声上表现为子宫外近卵巢处探及回声均质或不均质, 呈圆形的或细长形的结构, 此种表现为超声诊断异位妊娠的直接征象^[4]。附件区出现孕囊、胚芽和胎心搏动可确诊为EP, 但并非每例都具有典型图像。当附件区包块缺乏特异性时, CDFI有助于提高诊断的敏感性和特异性^{[5, 6]}。因为滋养层结构改变和新生血管存在很强的相关性, CDFI可监测滋养细胞的细胞生物活性, 种植的广泛程度。Bernardimi等^[7]观察异位妊娠包块内为低阻高速血流, 滋养血流的阻力0.36 ±0.02。我们所测的结果与其相一致。因此, 包块内探及RI<0.4血流可作为诊断EP的依据。包块内见少许血流信号甚至探及不到血流, 一般出现在HCG<1000IU/L者, 认为是已经发生输卵管流产。超声在EP的早期诊断中发挥着重要作用, 特别是阴道超声, 因探头频率较高, 分辨力较强, 可分辨直径2cm以上的肿块, 且贴近盆腔脏器, 无需膀胱充盈, 既准确, 又方便。文献报道其准确率达94%左右。若对早期未破裂型的EP加上彩色多普勒血流显像, 以其特有的滋养层血流及高速低阻的血流频谱, 可明显增加发现EP的敏感性。

2 异位妊娠的超声影像学特点

根据吴钟瑜超声图像……规律^[8]将异位妊娠进行分型, 并总结异位妊娠的影像学规律:①子宫改变:子宫轻度增大, 但较孕周小。内膜增厚呈蜕膜反应.宫腔内未见孕囊; ②分型:a.孕囊型。特点是附件区见较完整的孕囊形光环, 囊内可见存活的胎芽。盆腔可见少量积液.b.包块型.患者附件区可见不规则的混合包块.内回声强弱不均.部分可显示残囊结构.腹盆腔可见较多量积液; c.流产型。仅在附件区呈条索样增厚。回声减低。血流较丰富.未见明确的包块及妊娠囊结构。盆腔可见少量积液; d.陈旧型.以盆腔内发现形态不整、边界不清的混合性包块.其间可见小液性暗区为特征。

对异位妊娠患者, 声像图^[9]可见:子宫增大, 子宫正常大小或增大; 胎囊, 子宫内看不到胎囊光环; 子宫内膜变化; 附件包块^[10], 若包块内能看到胚胎、胎心、卵黄囊时, 则诊断更为明确, 此型多为未破裂型, 其出现率约为10%;破裂型或流产型常可见子宫旁混合性包块, 回声杂乱, 多为低回声间有无回声暗区, 无包膜回声, 边界不规则; 有时呈囊实混合型; 若出血时间长, 形成陈旧性宫外孕时, 以增强回声为主, 有时包块周围可见强回声环绕, 酷似包膜; 子宫直肠窝积液有时合并腹腔积血。

彩色多普勒超声显示附件区包块内不规则血流信号, 且常局限于某一部位, 其血流动力学变化, 实质为腔系血流循环, 孕卵着床周围区域内膜间质发育为蜕膜, 血管扩张成血窦^[11], 母体血在进入滋养层间隙时阻力减低形成特异的血流, 表现为动脉性血流频谱, 频谱增宽周边毛糙呈单相或双相并持续存在, 舒张期高流量。根据此点可较准确的诊断异位妊娠。经阴道超声CDFI能更敏感的检测这种血流。

对未流产未破裂型宫外孕由于经腹部超声探头频率低, 异位孕囊处于盆腔的深部, 同时可能受肠气, 腹部脂肪, 瘢痕或子宫后位的影响, 声像图往往显示不满意; 此外因受检部位深, 受脉冲重复频率的限制彩色血流显像敏感性降低, 故常加用经阴道超声, 由于探头频率高, 探头在阴道内紧贴宫颈或阴道穹隆, 盆腔脏器处于声束的近场, 盆腔脏器显示更清晰, 同时彩色血流更敏感。

异位妊娠早诊断早治疗是防止异位妊娠破裂大出血及继发感染的关键。一直以来临床医生希望在异位妊娠流产或破裂前作出诊断, 这也是我们超声工作者的愿望。笔者认为TVCDS诊断异位妊娠能及时、准确, 作为可靠的首选方法有着十分重要的临床价值。

3 异位妊娠超声影像误诊分析

超声对有典型临床体征的异位妊娠诊断并不困难, 有明显的停经史、官腔内无妊娠囊。宫外显示异常包块, 如内见妊娠囊, 发现有胚芽、胎心即可确诊。其诊断准确率据文献报道为77%~92%^[4], 但对早期不典型宫外孕的诊断还有一定的困难。在尿HCG提示为阳性或弱阳性的情况下。如果停经时间较短(36d以内)。应注意有可能早早孕.应嘱患者几天后再充盈膀胱复查。对于可疑患者应尽早行彩色多普勒超声检查, 因为不论异位妊娠是否破裂.都可能显示妊娠囊周围丰富的血流信号, 同时异位妊娠还需与急性盆腔炎、黄体破裂、卵巢肿瘤、卵巢囊肿蒂扭转、早期流产等疾病相鉴别。对于声像图不典型的病例一定要详细询问病史并结合其他辅助检查。以便作出较为准确的诊断。因宫外孕早期胚胎发育不良.早期包块不明显。很难与宫内孕流产鉴别, 所以使用高分辨力的阴道超声, 能清晰显示附件区包块内的细微结构, 弥补了经腹部检查的不足使超声诊断符合率得到显著提高。同时无须充盈膀胱, 缩短了就诊时间, 对宫外孕破裂出血的急腹症患者尤为适用, 而且能准确地在子宫的一侧(旁)找到较小清晰的胎囊光环.并获得滋养动脉血流而作出早期诊断, 缩短了病程。

宫外孕还应该与黄体破裂, 急性盆腔炎, 卵巢囊肿扭转, 急性阑尾炎, 输尿管结石, 宫内妊娠流产等相鉴别^[10]。大于50mm的宫外孕包块与盆腔慢性炎症性包块鉴别时, 宫外孕包块内见黄体血流, 而后者没有, 小于50mm包块, 滋养层血流阻力指数低于0.4, 易与盆腔恶性肿瘤混淆, 但宫外孕包块血流局限于包块的某个部位, 并伴宫内脱膜样反应。

通过对异位妊娠的诊断及误、漏诊病例的分析^[12], 体会到:①诊断异位妊娠, 必须注意结合临床及其他辅助检查综合分析超声图像的改变。若患者有停经史、急性腹痛、阴道不规则流血、宫颈举痛和尿妊娠试验阳性时, 超声未见宫内妊娠囊, 有附件区包块、直肠子宫陷凹积液可确立异位妊娠的诊断。②当患者出现上述临床表现、体征及检查结果, 超声检查结果阴性或声像图改变不典型时, 应进行动态观察, 警惕有异位妊娠的可能。③对于清宫术后未见绒毛或药物流产后未见胚胎组织排出者, 超声检查宫内未见胚胎组织残留, 也应警惕有异位妊娠的可能。④对已行输卵管结扎、丈夫输精管结扎或继发不育者不能排除有异位妊娠的可能, 因手术方法、技术水平等因素均有再通可能。⑤必须注意与盆腔炎性包块、黄体破裂、卵巢囊肿扭转等疾病的鉴别。异位妊娠的声像图改变虽复杂多样, 但可通过常规普通B超及多种途径、多种方法检查获得鉴别资料。阴道超声为最好的方法, 它可以显示输卵管回声改变、子宫蜕膜反应引起宫内单环暗区即假妊娠囊、心管搏动等。彩色多普勒超声检测, 在异位妊娠时, 子宫动脉流速增快, 子宫肌壁上检查不出妊娠期螺旋动脉, 而未破裂的异位妊娠处, 可检出低阻高舒张期血流。在异位妊娠肿块内可显示与母体动脉、静脉搏动一致的血流频谱, 而胚胎存活者, 则胚胎的搏动节律快, 约140次/min。对较难诊断的异位妊娠, 如未破裂且肿块不大者, 和陈旧性异位妊娠附件区包块不规则、边界不清、毛糙或与子宫粘连者, 可通过严密观察症状、体征亦是可以诊断的。⑥业务技术人员操作程序必须规范、认真细致, 不留盲区, 特别对宫角附件区。诊断要慎重, 必要时多次反复检查, 请临床医生组织科室会诊讨论, 以提高诊断准确率, 避免延误有效治疗时机。

4 小结

由于异位妊娠的病情复杂, 因异位妊娠而死亡的病例时有发生, 即使在医疗条件较好的大城市也可发生异位妊娠死亡的病例, 固此临床迫切需要立即作出早朝诊断。早期的宫外孕诊断是指在尚无破裂之前结合临床作出诊断, 而且确定诊断越早保守治疗效果越好。

阴道彩超是高分辨率超声, 经阴道彩超可早期、快速、清晰地显示异位妊娠囊或包块的位置、大小、形态、血流及胎心搏动, 而且经阴道彩色多普勒超声不受体型肥胖、肠腔充气、肠蠕动、膀胱多重反射等因素的干扰, 能清晰直观地提供子宫动脉、螺旋动脉和附件区滋养动脉血流信息, 提高了诊断的敏感性、特异性、准确性, 可作为异位妊娠诊断的首选方法。

但由于宫外孕的临床表现复杂多样, 存在病理改变的差异, 有时也存在着假阴性及假阳性, 所以必须强调结合病史体征及临床表现综合分析, 才能尽量减少误诊, 以进一步提高诊断水平。