肺结核是最常见的胸部疾病之一。近年来肺结核的发病率明显增高。免疫损害患者的增多是结核病发病率增高的重要原因^{[1, 2]}。糖尿病和肺结核是现代人的常见病和多发病。糖尿病病人中结核病患病率要比非糖尿病人群高3~6倍, 糖尿病控制不良者结核病发病率比控制良好者高约3倍。肺结核的影像检查方法有常规X射线胸片、CT、HRCT等。笔者着重介绍糖尿病合并肺结核患者肺部的影像表现。

1 资料和方法

共80例, 糖尿病合并肺结核40例, 男性31例, 女性9例, 年龄44~74岁, 平均(66.35 ±11)岁。非糖尿病的一般肺结核40例, 男性26例, 女性14例, 年龄(16~75)岁, 平均(51 ±17)岁。糖尿病组:糖尿病诊断是按照1999年WHO正式颁布糖尿病的新的诊断标准与分型标准, 即①将空腹血糖从≥ 718mmol/L降≥710mmol/L, 服糖后2h血糖≥ 1111mmol/L; ②糖耐量损害定为空腹血糖 < 710mmol/L。服糖后2 h≥ 718 mol/L; ③增加了空腹血糖异常:空腹血糖≥ 611mmol/L。< 710mmol/L、服糖后2h血糖 < 718 mmol/L^[3]。对肺结核的诊断, 在X线胸片和CT诊断的基础上, 做血清结核抗体(TBAb)、

皮肤结核菌素纯蛋白衍化物(PPD)试验、痰厚涂片染色查抗酸杆菌(AFB)及结核抗体(IgG)检测。其中糖尿病合并肺结核患者组较非糖尿病结核组痰涂片阳性率高, 差异有显著性(P < 0.05);糖尿病结核组PPD试验阳性率高于非糖尿病结核组, 差异有显著性(P < 0.05)。分别观察两组病例肺部CT片中结核发病的分布、数量、大小、形态等的表现特点。

2 结果 2.1 一般肺结核的CT表现 2.1.1 胸内淋巴结核

主要表现有淋巴结肿大。多发生于4R、4L、7、10R、10L等区淋巴结。病变淋巴结一般小于2cm, 但可融合成较大的结节。活动性的淋巴结核病变中央部可有干酪性坏死, CT增强扫描干酪性坏死部位不强化, 仅有边缘强化。陈旧性或愈合的淋巴结结核病变可见斑片状钙化或全部钙化。

2.1.2 急性血行播散型肺结核

主要表现为:①肺内弥漫分布的粟粒状结节影像:结节的大小基本一致, 多数为1~3mm。少数结节可达5mm, 资料介绍约占所有结节的5%~10%^[4]。有的结节可增长更大, 或融合。结节具有间质性结节边缘清楚的特点, 在HRCT上肺内结节呈弥漫分布, 可位于小叶中心、支气管血管束、小叶间隔及胸膜下。②毛玻璃密度:为斑片状, 内部可见血管影像。病变分布不均匀。③可合并小叶间隔增厚和小叶内间质增厚。

2.1.3 支气管播散性肺结核

主要改变为肺内空洞及多发结节病灶^[5]:①结核病灶沿支气管分支分不均匀分布。在支气管分支周围较多, 或局限于病变支气管所分布的肺叶或肺段的某一个区域内。②树芽征:为小叶中心的结节及分支状影, 病灶为结节状、短条状及分支状, 约2~4mm大小, 与支气管分支相连, 形似树枝发芽^[5]。③小叶及细叶影像:小叶实变为1~2cm的斑片状。细叶病变为5~8mm的结节状。病变进展可形成较大的小叶融合影及空洞。④支气管壁增厚及小叶间隔增厚。

2.1.4 气管支气管结核

约10%~20%的活动性肺结核伴有气管支气管结核^[6]。主要的CT表现为:①支气管狭窄:发生率高达90%以上。多数为不规则狭窄, 管壁边缘不整; 少数为均匀光滑狭窄, 其管壁边缘整齐。若为外压性狭窄, 表现为支气管周围淋巴结肿大并包绕支气管。或在病变支气管处有软组织结节突入管腔。肺叶支气管壁可增厚达4~6mm。支气管狭窄的范围较长, 常累及多个支气管分支。②肺内改变:多数病例有肺叶、肺段肺不张, 近肺门部多无肿块密度影。肺不张内可见散在钙化。肺内还可见支气管播散病灶、空洞、斑片状浸润病灶和支气管扩张, 偶有合并血行播散型肺结核。③淋巴结肿大:为肺门及纵隔淋巴结肿大, 可见钙化。

2.2 糖尿病合并肺结核的

CT表现糖尿病合并肺结核除有一般肺结核的影像表现之外, 病变还可发生在肺结核的少见部位, 如上叶前段、中叶、舌叶及下叶基底段。在病变形态上, 大片融合病变及实变较一般肺结核患者多见。糖尿病合并肺结核的病变可不按肺段分布, 表现为病变累及多个相邻的肺段, 易位于肺段的边缘部, 而病变肺段未完全实变。空洞较多见, 以实变区内的多发空洞为其特点。空洞的形态因病变位置不同而有区别。位于肺脏外带病变具有分弧状的边缘, 可能为多个小空洞融合所至。位于肺脏中带的空洞可与外围的支气管小分支相连。这是由于结核病变首先发生在支气管分支, 引起支气管的干酪性病变和溃疡, 病变向周围肺组织扩散并产生干酪性空洞, 这种来自支气管的空洞易与其外围的支气管分支相连^[6]。40例共有92个肺段发现结核病变, 其中肺结核常见部位占70.1%, 大多数呈多个肺段病变, 单发于结核好发部位的占61.4%, 好发与非好发两种部位同时累及的占25.5%。病变的CT征象主要有大片融合影、斑片影、空洞、树芽状支气管播散灶、结节、肿块及纤维索条影等, 同一病例可有多种形态病变共存。糖尿病合并肺结核患者的肺部干酪样病变及空洞形成等肺部病灶比40例非糖尿病结核组多(P<0.05);两组病例在肺部浸润性病灶、纤维增殖病灶阳性率无明显差异(P>0.05)。

3 讨论 3.1 肺结核的基本病理表现

肺结核的主要病理改变为渗出性改变、增殖性改变和干酪性坏死。此三种病变, 尤其是前两种, 常同时存在。渗出性病变为肺泡内的结核性炎性渗出, 经治疗后可残存不同程度的纤维瘢痕组织。含有结核菌的分泌物经由支气管播散, 形成局灶性的渗出性或增殖性病灶。增殖性病变是结核肉芽肿, 即结核结节。干酪性坏死为特异性坏死性病灶, 病变内的干酪性坏死灶液化后经由支气管排出则形成空洞。对于空洞性病变, 可因支气管闭塞, 空洞内充满干酪性物质而形成包裹性的干酪灶。若空洞仍残存, 洞壁的肉芽组织消失, 形成薄壁空洞, 称为开放性治愈。若空洞消失及纤维化, 称为瘢痕性愈合。对于免疫功能尤其T细胞免疫未形成者, 吸入肺内的结核菌经淋巴管达胸膜及肺门淋巴结, 引起胸腔积液及肺门淋巴结肿大。肺结核经治疗可痊愈。病变亦可残留纤维化, 继而形成瘢痕。严重的瘢痕组织牵拉引起支气管扩张及病灶周围肺气肿。肺结核的病理改变是其影像学形成的基础。糖尿病人因代谢障碍、营养不良、免疫功能下降, 更易受到结核菌感染而发病, 因此肺结核病是糖尿病患者的主要并发症之一。活动性结核病又可加重糖尿病, 诱发各种并发症。

3.2 流行病学现状 3.2.1 结核病和糖尿病疫情

结核病是严重危害人类健康的传染病。据统计, 全球有1/3人口已感染了结核菌, 现有活动性肺结核2000余万例, 且每年新发病例达800万例。2000年, 全国结核病流行病学抽样调查结果显示, 我国结核病疫情仍很严重。流行的特点是高感染率、高患病率、高耐药率、高病死率、低递降率、农村疫情高于城市。我国感染结核菌的人数达515万, 现有活动性肺结核病人450万, 痰涂片检查阳性肺结核病人150万, 痰结核杆菌检查阳性肺结核病人200万, 每年死于结核病者达13万人, 为其他传染病死亡人数总和的2倍。许多资料表明, 糖尿病的发病率呈增长趋势。患病率约1%~2%, 在大城市则更高, 北京已接近4%, 60~70岁年龄组糖尿病患病率高达10%左右。随着人口老龄化, 肥胖人群增多, 生活方式的变化, 糖尿病病人将会继续增多。

3.2.2 糖尿病并发结核病的情况

1995年, Kim等^[7]对糖尿病8 015例进行了2a随访, 发现肺结核的年发病率为1061/10万人, 而非糖尿病人群则为306/10万人, 说明糖尿病是结核病的易感者。我国两病并发率为16%~24%。糖尿病并发肺结核中, 有70%~80%是以糖尿病先于肺结核, 其次为同时发现和糖尿病继发于肺结核。Jawad^[8]发现16%~37%的活动性肺结核病人口服葡萄糖耐量试验显示糖耐量异常, 经抗结核治疗后, 多数可恢复正常。提示活动性肺结核可影响机体的糖代谢。

3.2.3 糖尿病对肺结核的影响

糖尿病病人易发生肺结核, 或加重结核病。其主要原因为:①糖、蛋白、脂肪代谢紊乱, 营养不良, 抗体减少, 细胞免疫功能降低, 巨噬细胞功能减退, 使结核感染者易发病, 亦可使结核病恶化; ②血糖及组织内含糖高, 为结核菌的生长繁殖提供有利条件; ③脂肪代谢紊乱, 脂肪分解三酰甘油增多, 后者有利于结核菌生长繁殖, 高胆固醇也可刺激结核菌生长; ④代谢紊乱导致肝功能受损, 转化维生素A功能障碍, 使维生素A缺乏, 引起呼吸道粘膜抵抗力降低, 容易发生结核感染; ⑤糖尿病酮中毒可影响组织抵抗力减退, 也有利于结核菌的繁殖^[9]。

3.2.4 肺结核对糖尿病的影响

肺结核主要影响糖尿病人的糖代谢, 从而使隐性糖尿病发展为临床糖尿病、加重糖尿病或诱发酮症酸中毒等, 主要与下列因素有关:①肺结核所致发热等中毒症状可影响胰腺功能调节障碍, 胰岛素受体功能降低, 影响胰岛分泌功能; ②结核病人胰岛形态和组织化学有变化, 胰岛损害程度与结核损害的程度成正比。胰岛周围硬化, 胰岛细胞营养不良和萎缩, 使碳水化合物代谢障碍。③某些抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等对糖代谢或降糖药有一定影响。

4 结论

糖尿病合并肺结核患者肺部CT表现除有一般肺结核的影像表现之外, 还有以下特点:①病变分布:可发生在肺结核的少见部位, 如上叶前段、中叶、舌叶及下叶基底段。可不按肺段分布, 表现为病变累及多个相邻的肺段, 易位于肺段的边缘部, 而病变肺段未完全实变。②病变形态:大片融合病变及实变较一般肺结核患者多见。③空洞:糖尿病合并肺结核较多见, 以实变区内的多发空洞为其特点。空洞的形态因病变位置不同而有区别, 位于肺脏外带病变具有分弧状的边缘, 位于肺脏中带的空洞可与外围的支气管小分支相连。④病变的多样化:主要有大片融合影、斑片影、空洞、树芽状支气管播散灶、结节、肿块及纤维索条影等, 同一病例可有多种形态病变共存。

综上所述, 糖尿病合并肺结核时二者互有不利影响, 在肺结核、糖尿病患者诊疗过程中, 应首先作胸部X射线常规检查, 再做CT扫描, 根据其CT表现特点, 提出该病初步诊断, 最后作结核、糖尿病的实验室检查, 做到早期诊断, 综合治疗。