质量管理就是制定质量计划, 并为实现该计划所开展的一切活动的总和。作为医疗检查的重要手段之一。医用X射线已成为公众接受电离辐射的最大来源。但在临床医疗中有滥用和泛用现象。医学影像无质量管理实施, 不能保证图像质量的稳定性, 难以满足临床诊断的需要, 带来经济上的损失、以及患者、工作人员受照剂量的增加和错误的诊断结果。医学影像质量管理的实施, 可以督促医生正确选择受检者并选用最适宜的检查方法, 达到在保证影像质量并符合诊断要求的同时大大降低放射学费用, 如减少设备的损耗、明显降低重拍片率, 同时降低放射学工作人员及受检者的受照剂量, 且由于图像质量稳定且标准从而减少因X射线检查误诊引起的医患纠纷, 于是提出了辐射医学质量管理措施理论。

本院为二级甲等医院, 拥有医用辐射装置5台, 其中:医用诊断X射线机4台, X-CT机1台, 放射工作人员16人。从2000年起制定并实施辐射医学影像质量管理, 获得了满意的效果。质量管理包含着硬件和软件两部分, 遵循《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》^[1]、《放射诊疗管理规定》^[2]等放射防护法规, 笔者就本院医学影像科制定的医学影像质量管理措施及其效果报告如下。

1 辐射医学质量控制 1.1 软件部分的质量控制 1.1.1 辐射防护负责制

制定有实施并成文的辐射防护负责制度。GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》明确规定, 辐射防护承担责任的主要责任方是注册者或许可证持有者、用人单位, 因此, 医院建立了辐射防护领导小组, 主要责任方为医院的法人, 成员包括放射防护负责人、放射工作人员、医技工作人员等, 各自有明确相应职责, 规定了详尽的监督措施, 并将贯彻实施有关辐射防护方面的情况, 纳入了年终考评。例如:放射工作人员接受个人剂量监测, 按规定年度进行4次, 那么, 每次剂量计的发放与回收是否及时, 佩带部位是否正确, 剂量监测结果是否超过国家标准规定的剂量限值, 超标的原因等等, 由专人负责实施和监督, 年底作出该项目的小结存档。

1.1.2 制定了辐射安全相关制度。 1.1.2.1 健全辐射工作人员安全操作制度

放射工作人员安全操作制度内容:包括持"资质证"上岗、接受放射防护知识培训、参加职业健康体检、进行个人剂量监测、指导受检者使用防护用品以及正确合理应用放射线, 选择适当的曝光条件、缩小照射野等方面。

1.1.2.2 制定了辐射应急救援实施方案

成立院内应急救援小组, 成员有院领导、医技技师、临床医生、放射防护负责人等, 制定辐射应急救援实施方案, 对本院辐射危险因素在事故或意外情况时, 分工救援行动。

1.1.2.3 制定了辐射诊疗受(陪)检者须知

辐射诊疗受(陪)检者须知内容包括:一是受检者取下身上防碍影像质量的一切饰品; 二是受(陪)检者应接受放射医生指导使用防护用品; 三是明确规定受孕妇女8-15周不进行下腹部医学影像检查, 四是怀孕妇女特殊情况接受X射线医学影像检查, 未告之放射医师采取屏蔽责任自负。

1.1.2.4 建立健全了辐射相关的档案制度

包括:放射工作人员上岗前、在岗期间的个人健康专户档案; 放射工作人员接受放射防护知识培训和专业学习的档案; 放射工作人员个人剂量档案; 辐射设备技术资料档案; 辐射工作场所和辐射设备性能检测档案。

1.1.2.5 实行质量管理目标制

严格实行X射线影像标准, 按国内通用的X线四级评定法, 控制目标:优良级>90%, 废片率<2%;实行质量管理制度, 如实行岗位责任制, 在各各流程均签字, 以明确责任, 与年终考核、奖金挂钩。

1.2 硬件部分的质量控制 1.2.1 建立了医用辐射设备的质量控制与QC制度

要求医用辐射设备的质量控制从选、订购设备开始, 对新购置为了保证设备的质量, 要求在订货合同中包括以下内容:

1.2.1.1 医用辐射设备必须达到的各项性能指标

包括设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能。

1.2.1.2 医用辐射设备安装维修等售后服务的方式及有关事项。 1.2.1.3 医用辐射设备的验收规范、验收方式的有关事项

对新安装、维修或更换重要部件后的设备, 拟请经省级以上卫生行政部门资质认证的检验机构对其进行检测, 合格后正式启用。

1.2.2 运行中医用辐射设备的质量控制 1.2.2.1 质量保证制度

质量保证(QC)工作, 制定出相应的记录表格, 详尽地记录每一次的使用条件和结果, 以便作出阳性检出率的统计, 用于正确指导合理应用医用X射线的应用。在医院引进DR系统以后, 充分发挥医院内部局域网的作用, 对个体医学影像采取统一编码, 提高了医学信息的管理水平, 为实行电子病历, 促进医院的医、教、研等工作起到了推动作用。

1.2.2.2 方法

建立数据库, 设置两个基本表。一个数据表用于储存个体的基本情况, 内容有姓名、性别、年龄、病因、摄片部位等, 给予一个编码作为唯一的系列字段。另一个数据表用于储存各项医学影像, 如X-CT、普片、特检等字段, 与前一个数据表中的编码字段相联系。

1.2.3 设备运行中的质量控制 1.2.3.1 保证医用辐射设备的稳定性

拟定购置稳定性检测设备, 自主管理进行X射线管电压指示偏离、辐射输出量及其重复性检测、曝光时间指示偏离检测以及自动照射量控制系统的功能测试等。要求辐射设备正常的工作状态下使用记录, 一旦发现任何不稳定性, 便于分析影响因素, 进行调试和维护。

1.2.3.2 控制系统

对于直接X射线数字摄影(DR)系统, 数字照片质量的优质与否, 与机器的性能及稳定性有直接关系, 但影响照片质量的关键又是工作人员的技术和操作水平的高低, 不仅是最佳摄影条件的选择, 包括体位的摆放, 体位要摆放的准确无误, 必须是根据病人病情的轻重缓急灵活运用, 光野/照射野根据不同部位的不同放大或缩小进行调节。

在控制系统, 工作人员仔细阅读摄影申请单, 做到病人信息输入准确, 并根据病人的具体部位、病人的胖瘦以及病人的年龄等条件选择适当的kV、mAs, 即病人的病情灵活选用高kV摄影, 进行恰当图象后处理。

1.2.3.3 PACS (图象归档与传输系统PACS)

本院从年建立了图象归档与传输系统PACS, 通过院内局域网, 利用PACS对一些急诊病人和疑难病例进行会诊, 从PACS的及时传递, 征询上级医师意见和讨论诊治、处理方案。

1.2.3.4 定期进行辐射装置的状态监测

每年委托具备检测资质的检测机构进行状态监测。

2 辐射医学影像质量管理效果

历来, 对辐射医学影像的质量保证和质量控制, 主要是由质量监督管理部门和防疫部门来具体实施和执行, 而医院的自主管理尚未统一和规范。随着越来越多的高技术成像设备进入医院, 人们对质量的要求更高, 国家对QA、QC更加重视, 特别是数字影像和PACS的建立, 对我们医学影像质量的管理要求更高更新。从本院已经实施的辐射医学影像质量管理措施, 效果非常明显, 表现在提高了照片质量, 体现在提高了X射线诊断符合率、提高X-CT检查的阳性检出率, 同时使放射技术管理学更丰富、更完善、更科学、更系统化, 具有显著的学术效益、经济效益和社会效益。

总之, 医用辐射质量管理是医院质量管理规范化迈向国际化的必然过程。