经髂内动脉化疗灌注、化疗栓塞以及栓塞止血等介入治疗技术, 已成为盆腔肿瘤治疗的重要方法^[1]。而盆腔动脉造影是介入治疗的第一步, 盆腔解剖范围狭窄, 盆内脏器前后重叠, 髂内动脉分支密集、起源复杂、动脉细小, 因而盆内部分血管尤其是脏器动脉影像识别比较困难^{[2, 3]}, 增加了介入操作的难度。有报道盆腔血管子宫动脉栓塞术手术时间平均为113min, 透视时间为18.61~41min不等^[2]。而长时间盆腔X射线透视的照射对卵巢功能有影响, 卵巢中卵子受X射线照射有致畸的潜在可能性^[4]; 而且还有随机效应与非随机效应的存在^{[2, 5, 6]}; 造影用的含碘对比剂也存在诱发不良反应、过敏的危险^{[1, 2]}。因此X射线透视时间、对比剂的用量非常令人关注, 缩短介入操作时间、减少对比剂的用量不仅是操作医生的希望, 而且也是医疗的要求, 有报道采用特殊的软件来帮助医生的介入操作^[4]。要提高盆内脏器插管成功率, 避免不必要的并发症, 就必须充分显示血管的解剖及开口^[3]、熟练正确应用血管介入技术。为此, 笔者对盆腔血管介入技术的研究进展进行综述, 供同道参考。

1 血管造影的理论基础

盆腔动脉主要为髂内动脉, 骶正中动脉, 直肠上动脉和卵巢动脉。其中髂内动脉是盆腔脏器主要供血来源。子宫动脉是其重要分支, 由髂内动脉前干发出, 迂子宫外侧缘后, 于阴道子宫颈部分为上、下两支:上支较粗, 沿子宫侧缘迂曲上行, 至宫角处又分为子宫底支、输卵管支及卵巢支; 下支较细, 分布于宫颈及阴道上部, 子宫动脉的第二级分支进入宫壁后再分支行于肌层的血管层, 后者再发出分支垂直进入子宫内膜并弯曲呈螺旋状称螺旋动脉^[7]。Folkman等证明肿瘤的发生发展依赖于血管形成, 从增生到新生物的发展过程中血管发生增加, 这种新生血管缺乏中层平滑肌, 仅衬内皮细胞, 同时血管床中常出现静脉短路^{[8, 9]}。肿瘤脉管系统包括从宿主血管网吸收的血管和瘤细胞刺激发生而来的新生血管^{[10, 11]}。一般认为肿瘤周边的血管来自以前存在的宿主血管, 位于中心的血管为瘤细胞刺激血管发生而来, 肿瘤的分隔和乳头状突起的血管代表特殊的肿瘤内分布。Maly报道几乎所有恶性肿瘤均发现血管, 良性肿瘤仅2/3存在血管^[12]。根据肿瘤血管分布的特征应用数字减影血管造影(digital substraction angiography, DSA)技术, 可以帮助了解良、恶性肿瘤, 的供血情况, 指导介入治疗。

2 介入插管

常规采用Seldinger技术, 一般从单侧股动脉径路两侧髂内动脉选择性与超选择性插管^[1]。根据需要和解剖情况, 也可采用双侧股动脉径路或者锁骨下动脉径路两侧髂内动脉插管^{[1, 2]}。盆腔动脉插管可供选择的导管种类很多, 操作者可根据自己的经验选择, 诸如5F小单弯导管(RIM导管)、Cobra导管、Simmons导管、Yashiro导管、RH导管等^[1]。在行超选择性插管时, 充分利用路标(ROADMAP)技术和窗(WINDOWS)技术^{[13, 14]}, 条件许可的情况下, 尽量使用SP等3Fr或小于3Fr的微导管, 以减少并发症^{[1, 14]}。选择性与超选择性髂内动脉插管通常采用的方法有:导管导丝法、导管成襻法、导管交换法、同轴微导管法、双侧股动脉进路法等^{[1, 2]}。

3 投照体位

髂内动脉是盆腔内脏的主要血供来源, 也是盆壁血供不可缺少的动脉, 是盆腔脏器疾病和骶骨、髂骨肿瘤插管治疗中最常被选用的血管^[15]。因此, 髂内动脉开口成为盆腔动脉超选择插管的第一关, 只有选择正确的造影体位, 充分显示好髂内动脉开口, 才能保证盆腔动脉超选择插管的顺利通过。由于髂内、外动脉走行方向不同, 髂外动脉为向外、向下, 而髂内动脉多数(本组资料占89%)为向下、向后、略偏外, 有报道占89%^[16]。从理论上讲, 在行正位造影时, 两条动脉间有部分重叠, 不利于两者夹角的观察, 为达到较好的效果, 可将X射线球管倾斜一定的角度^[17]。正位、对侧斜位和同侧斜位造影, 三组体位显示髂内动脉开口有显著性差异, 对侧斜位优于同侧斜位和正位^[17]。因此, 直接选用对侧斜位投照造影(根据《中国人体质报告》髂内、外动脉的平均角度为28。2°, 有学者认为斜30°左右较好), 可以节省手术时间, 减少医生和患者的辐射损伤, 同时也是直接关系到整个手术能否成功的关键。有报道在对髂内动脉开口的显示上, 对侧斜位优于同侧斜位和正位, 建议选用对侧斜位投照造影^{[3, 13]}。在对子宫动脉起始段的显示上, 有报道正位体位下(患者仰卧, X射线球管垂直投照)子宫动脉开口处常重叠不易辨认, 采用球管向对侧倾斜15°~30°摄片, 可充分暴露子宫动脉开口, 以利导管的顺利插入^[13]; 也有报道球管向同侧倾斜20~30°角时的投影图像最能分清子宫动脉起始段^[18]。

4 路标技术

路标技术即ROADMAP, 是一种实时减影技术, 在ROADMAP技术选择下, 操作者先透视获得辅助蒙片, 再注射对比剂获得路径图像, 随后在透视操作选择或超选择性插管过程中, 可见血管轨迹与移动的导管、导丝, 在血管轨迹的指引下, 插管就变得轻松、准确, 它在腹部、头部的动脉插管中得到了很到的应用^{[14, 18]}。髂内动脉分支多、走行复杂, 应用ROADMAP可缩短检查与治疗时间、提高检查和治疗的质量、降低辐射剂量^[19]。

5 旋转法DSA

旋转法DSA是现代血管造影技术先进功能之一, 目前大多数DSA机都有此功能, 但大都被用于脑血管造影中, 对颅内动脉瘤起源的鉴别诊断具有重要的意义^[22], 在体部血管中的应用较少。有报道DSA的旋转连续摄片功能应用于子宫动脉选择性插管中, 可以大大提高操作的速度和效率^[18]。旋转DSA是指一次血管造影的图像采集分别在球管处于不同角度时进行连续旋转投照获得。它要求球管旋转投照和造影剂注射同步进行。这样, 可以获得不同投照角度下的血管影像, 由于只需要观察动脉血管的各种角度投影, 故造影时球管要快速旋转, 造影剂连续注射, 以便投照全过程中动脉内均有造影剂, 才能使全部图像均有诊断价值。使用8ml/s的注射速度, 在球管旋转需要5s的时间里连续注射, 可以保证图像的质量^[18]。采用旋转DSA后, 正位图像上可显示髂内动脉的起始位置、形态及其在骶骨上投影的相对位置, 对两侧髂内动脉选择性插管有指导意义; 通过反复连续显示图像, 寻找子宫动脉起自髂内动脉的位置, 避开子宫动脉与邻近血管的重叠, 并获得子宫动脉与邻近血管区分最清楚的图像, 以该图像的球管投照角度作为操作定位投照角度, 超选择性子宫动脉造影就不难。便于显示血管的前后关系, 发现最佳的显示血管开口的图像^[18]。

6 造影参数

造影参数的选择应根据造影部位和病情综合考虑。流率是反应导管末梢对比剂流动的速度, 一般应与该处血液流动的速度相同或略大, 对比剂在该处过流而形成膨大可造成伪影, 对比剂流率过低则造成对比不足, 血管充盈不佳; 流率应与导管尖端所在部位的血流速度成正比, 使对比剂注入后取代血流而不被稀释或少稀释, 同时又不致以引起对比剂的返流, 故造影中流率的选择必须恰当准确。对比剂浓度及用量:在造影检查中, 不同的造影方式需要不同的对比剂浓度和用量, 浓度随着观察病变的细致程度不同而不同, 过高过低的对比剂浓度对血管的显示均不利, 实际应用中, 对比剂的每次用量应根据造影方式, 造影部位和病情状况等全面考虑^{[14, 20]}。盆腔动脉造影多采用:髂内动脉, 流率2~4ml/s、注射量8~10ml、压力300PSI; 子宫动脉, 流率1.5ml/s、注射量5ml、压力150PSI^[13]。经微导管超选的动脉一般较细, 流率选择以不引起返流, 能清楚显示病变的最小剂量(如0.5-1ml/s)较为适宜^[14]。

7 技术参数

盆腔的动脉造影在DSA设备下进行, 采用外周血管减影模式、脉冲方式采集图像, 采集帧率合理选用, 太高容易增加辐射剂量, 太低又不能很好地显示动脉期的血管像, 有报道按5S、5S、30S三个时间段设置摄像系列, 帧率分别为6.3F/S、3.1F/S、1.6F/S, 可以分别显示血管的动脉期、实质期、静脉期^[14]。

8 对比剂选用

由于对比剂的渗透压、粘稠度, 对比剂的毒性以及给药时的浓度、剂量、流速和注入部位均可导致病人不同程度的过敏反应甚至危及生命, 同时这些因素也影响着显影部位的清晰度^{[2, 14]}。因此正确选择对比剂类型、流速及注射方式很重要。一般应首选非离子型对比剂^[14]。也有报道推荐采用先灵公司安其格纳芬离子型造影剂, 浓度稀释至40%, 其经济性好, 副作用低, 可明显减少血管的痉挛及下肢疼痛, 而不影响图片质量, 以利手术顺利进行^[13]。