主动脉夹层(AD)是一种危重的心血管疾病。在过去, 该病也被称为主动脉夹层动脉瘤, 但目前已不主张使用该病名, 因为有相当一部分AD病人不伴有主动脉的瘤样扩张。超声(USG)诊断对其有独特的应用价值。随着MRI影像技术的发展及临床的广泛应用, 在对主动脉夹层的早期诊断方面, 也显现出了较高的敏感性和特异性^[1]。笔者收集经证实的主动脉夹层31例, 回顾性分析主动脉夹层的MRI技术及征象, 探讨其诊断价值。

1 材料和方法 1.1 一般资料

本组31例患者中, 男21例, 女10例。年龄35~72岁, 平均54岁, 病程2h~5d不等。有高血压病史26例, 动脉粥样硬化8例, 马凡氏综合征1例。临床表现:胸背部或腹部疼痛及胸背部紧束感23例, 其中9例患者, 可追问到过去有突发剧烈胸痛史, 并向腹部放射。3例有高血压而无明显症状, 2例因剧烈咳嗽而引起突发性胸部疼痛, 伴有大汗淋漓, 伴头昏、心悸、胸闷及气促20例。所有病例均行超声检查, 26例行CT扫描, 15例行手术治疗, 4例行DSA检查。MRI由3名从事磁共振专业的医师做出诊断。

1.2 方法

使用philips公司Achieva1.5T超导MRI系统, SENSE相控阵线圈或体线圈, 胸部扫描31例, 采用胸前心电门控, 呼吸补偿, 横断面T1WI、T2WI分别为SE、FSE序列的T1WI、T2WI, 层厚7mm, 层间距3mm; 36例行冠状面、8例行矢状面T1WI扫描。36例行斜矢状面(相当于左前斜位)电影MRI(CINE-MRI), 扫描层面以横断面右肺动脉层面做为定位像, 与升主动脉、降主动脉圆心连线平行, 1或2层, 层厚10mm, 梯度回波序列, TR=25ms, TE=12ms, 翻转角(FA)=30°, 每层16个相位, 图像以电影方式显示。腹部扫描18例、盆腔扫描7例, 横断面T1WI、T2WI及冠状面T2WI、T1WI采用呼吸补偿, SE序列, TR=450~550ms, TE=9~15ms, T2WI采用呼吸门控, TR取决于呼吸频率, TE=90~100ms, 层厚8mm, 层间距3~10mm。

2 结果

根据Debakey分型, Ⅰ型(升主动脉+主动脉弓+降主动脉)5例; Ⅱ型(升主动脉)2例; Ⅲ型(降主动脉和/或腹主动脉)24例。MRI检查SET1WI示真腔均为低信号; 19例假腔为低信号, 9例中等信号, 3例不均匀性高信号。真腔>假腔8例, 假腔>真腔14例, 双腔相似9例。28例内膜片或破口显示清楚, 10例见附壁血栓为稍高信号。MRA或电影MRI示真假两腔均为高信号, 真腔信号高于假腔信号, 真假腔间内膜片和附壁血栓信号较低, 电影MRI动态显示血流从破口进入假腔, 受累动脉干增粗、扭曲变形, 伴有左心室增大6例。所有病例均经手术和/或追踪观察证实。

3 讨论

主动脉夹层系主动脉壁内膜或中膜破裂后被血流冲击而将内膜和中膜分离, 导致壁内血肿膨出形成双腔, 多为高血压、动脉粥样硬化所致, 也可发生于马凡氏综合征^[2]。本组1例马凡氏综合征者, 由于主动脉壁结缔组织发育不良, 中膜的弹力纤维稀疏、断裂、囊变坏死致主动脉进行性扩张, 形成动脉瘤及夹层。目前彩超、CT、MRI、DSA、SCTA等可用于对主动脉夹层的诊断, 但MRI和MRA体现出了极大的优势。MRI是一种无创性检查方法, 对心脏大血管可多轴位成像, 并可动态观察主动脉血流, 更好的显示主动脉双腔、内膜片、破裂口及血栓, 有利于早期诊断。

3.1 MRI技术

SE脉冲序列TlWI真腔内血流快, 为低信号, 假腔内如血流慢可产生等或略高信号, 血管壁及内膜片为中等信号。由于SE T1WI空间分辨率高, 有显示解剖形态及病理变化优势, 对内膜破口检出率较高。SE序列对静态组织病变显示良好, 但对心血管等运动结构观察欠佳。电影MRI是近几年发展起来的一种可动态观察心血管结构的最新检查方法, 该技术将相位编码和心电信号进行整合, 在单一层面一个心动周期内可采集十余幅甚至数十幅不同相位的心血管图像, 既可单幅显示, 也能以电影方式动态显示心血管壁的运动情况, 而且可人工调节图像显示的快慢, 满足不同的观察需要^[3]。电影MRI则利于观察主动脉和心腔内的血流信号动态变化, 观察血流方向, 电影MRI也可观察心血管解剖, 虽信噪比较SE序列略有下降, 但仍可清楚显示心血管腔的解剖结构, 满足诊断需要。SE序列和电影MRI可达到互补作用, MRI是夹层动脉瘤最有价值的检查方法之一^[4]。3D DCE MRA可显示主动脉夹层真假腔、内膜片及破裂口, 内膜片为真假腔间的线状低信号影。本组常规MRI 2例内膜片显示不清; 1例内膜破口未显示, 而3D DCE MRA均清楚显示。病灶累及主动脉分支包括腹腔动脉4支, 肠系膜上动脉3支, 左或右肾动脉5支, 左或右髂总动脉4支, 主动脉弓上大分支未见受累。3DDCEMRA显示了全部16支受累分支, 常规MRI仅显示8支。3D DCE MRA对真假腔、内膜片及主动脉分支受累的显示优于MIP^[5]。

3.2 MR表现

主动脉夹层好发于升主动脉近端、主动脉瓣上方或主动脉峡部, 可累及主动脉全程或主动脉分支。MRI特点:①沿内膜片上界向下追踪可以区分主动脉夹层的真假腔, SE T1WI真腔血流速度快, 形成流空效应均表现低信号; 假腔内血流复杂, 导致信号不一致, 流速快为低信号, 慢流速呈中等信号; T2WI真腔呈流空低信号, 假腔可为高信号或节段性低、高信号并存; 电影MRI或MRA真腔呈均匀性高信号, 假腔为不均匀性混杂信号, 稍低于真腔。②内膜片和破口SE序列流空的主动脉腔内见线形或不规则形条状稍高信号, 剥离的长条内膜片多数呈弧形突向真腔, 冠、矢状位呈螺旋状走向, 而电影MRI或MRA示内膜片在真假腔间呈条形结构低信号, 同时电影MRI有时可显示随心脏的搏动而呈相位运动图像, 并且内膜破口可以1个或多个。SE T1WI示内膜片中断而不连续, 真假腔交通, 呈尖角状低信号。③血栓血栓多位于假腔内, 附着于假腔游离壁, 新鲜血栓常为不规则的新月形或螺旋形, 呈T1高、T2略高与略低混杂信号, 电影MRI为低于假腔血流的略低信号影, 位于弓降部2例, 降主动脉5例, 降主动脉+腹主动脉3例。④其他电影MRI可显示主动脉瓣关闭不全, 本组6例, 表现为舒张期经主动脉瓣口向左心室束状低信号反流血流, 主动脉增宽26例, 胸腔积液等。

MRI的优点是可任意选择成像层面, 成像视野大, 不需用含碘对比剂, 无放射损伤, 诊断准确率高, 对疑诊AD病人的MRI检查采用多种成像序列, 使血管图像质量更高、更直观, 基本上能够确定诊断范围及类型, 适于AD诊断, 决定治疗方案及随访尤其是术后随访。