肝动脉温热化疗栓塞术(TAHCE), 是将化疗药物稀释加温至51℃~55℃(出管实测温度为43℃~45℃)。经导管灌注至肿瘤供血动脉, 由于肿瘤血管加温后血流减少, 流速降低, 血管不出现扩张反应, 化疗药物的膜通透性增加, 可使肿瘤区域温度和药物浓度骤然上升, 充分发挥热疗和化疗的协同作用^[1]。但由于栓塞后侧支循环的形成, 肿瘤边缘部分门静脉供血的存在以及变异血管供血, 致使单纯TAHCE治疗仍难以使肿瘤完全坏死, 即使多次重复治疗仍有残存癌细胞存活^[2], 因而对较大肝癌的远期疗效仍不理想, 为了使大于5cm的中晚期肝癌完全坏死, ohnishi等^[3]单用15%~50%醋酸穿刺注射治疗肝癌(PAI), 其3a生存率为21%, 5a生存率0, 对TAHCE治疗后的患者再用醋酸瘤内注射, 其3a生存率31%, 5a生存率10%, 故认为TAHCE后瘤内注射醋酸治疗对大于5cm的多血管性肝癌患者有较好疗效, 明显优于单纯TAHCE治疗肝癌。因此我们对68例单个原发性肝癌分组进行对照研究, A组38例行TAHCE治疗后, 保肝支持治疗15~20d, 待病情稳定后, 再在CT引导下行经皮瘤内注射醋酸的治疗。B组30例仅行TAHCE治疗, 并行临床观察。

1 材料和方法 1.1 一般资料

2003年2月~2006年2月间, 我科收治的68例, 经病理证实原发性肝癌患者, 其中男52例, 女16例, 年龄30~72岁, 平均45岁, 随即分为A、B两组。A组38例行TAHCE+PAI治疗。B组30例行TAHCE治疗

1.2 方法

① 全部病例术前均行三大常规、AFP、肝、肾功能及凝血酶原系统检查无禁忌症。A组38例均在北京万东800MA数字减影机的监视下采用seldinger’s法穿刺右侧股动脉, 用日本泰尔茂株式会社生产的5F导管插至肝动脉, 造影证实肝癌供血动脉后, 再超选择插管到肝右或左动脉的肿瘤供血动脉分支内, 灌注5-Fu 1250mg、阿霉素50mg; 然后用乙碘油与丝裂霉素10mg的混悬液10~15ml栓塞肿瘤血管, 见图 1, 图 2。②保肝支持治疗15~20d病情稳定后, 在美国GE螺旋CT引导下, 将20G穿刺针经皮刺入肝癌肿块内, 回抽无血后注入2%利多卡因1~2ml, 然后将前端塑成弧形的22G千叶针经已穿刺的20G针管刺入肿块内, 变换穿刺针的方向和深度, 多点注射30%醋酸共5~15ml不等, 每个注射点1~2ml不等, 注射完后拔出22G弧形穿刺针, 再用明胶海绵微粒加2%利多卡因1ml经20G穿刺针注射封闭针道, 每周1~2次, 共2~3次。B组30例除不进行PAT治疗外治疗方法同上。③TAHCE加PAI治疗每2月一个周期, 连续2个周期后, 再根据CT检查肿瘤最大层面两个相互垂直的最大径乘积表示肿块的缩小情况以及AFP下降的情况来评估治疗的近期疗效, 生存随访3a。

2 结果 2.1 治疗2个周期(4个月)后AFP及肿块直径变化情况(表 1) 2.2 生存情况(表 2)

A组中有5例至今查AFP肝功均正常, 肝内残瘤CT显示肿瘤明显缩小, 彩超示肿块内未见血流信号。其远期疗效有待进一步观察。

2.3 并发症TAHCE加PAI治疗后都有37.5℃~38℃低热

和肝区肿痛等肿瘤腹痛, 经止痛抗感染后缓解。PAI治疗后可见一过性ALT轻度升高, 未见肾功能损害。

3 讨论 3.1 TAHCE治疗肝癌的临床价值

原发性肝癌的治疗策略已由过去多次反复手术切除或全身化疗转到目前综合性介入治疗为主的治疗方法, 既重视局部病灶治疗, 又兼顾全身用药。接经导管灌注至肿瘤供血动脉, 由于肿瘤血管加温后血流减少, 流速降低, 血管不出现扩张反应, 化疗药物的膜通透性增加, 可使肿瘤区域温度和药物浓度骤然上升, 充分发挥热疗和化疗的协同作用。但由于栓塞后侧支循环的形成, 肿瘤边缘部分门静脉供血的存在以及变异血管供血, 致使单纯TAHCE治疗仍难以使肿瘤完全坏死, 即使多次重复治疗仍有残存癌细胞存活, 因而对较大肝癌的远期疗效仍不理想, 为了使大于5cm的中晚期肝癌完全坏死, ohnishi等单用15%~50%醋酸穿刺注射治疗肝癌(PAI), 其3a生存率为21%, 5a生存率0, 对TAHCE治疗后的患者再用醋酸瘤内注射, 其3a生存率31%, 5a生存率10%, 故认为TAHCE后瘤内注射醋酸治疗对大于5cm的多血管性肝癌患者有较好疗效, 明显优于单纯TAHCE治疗肝癌。研究表明^[4], 醋酸是一种能产生强烈而广泛的肿瘤坏死物质, 50%的醋酸与无水乙醇相比细胞毒性作用是后者的三倍, 即使15%的醋酸也比同等剂量的无水乙醇对肿瘤的破坏作用强, 30%的醋酸即可以杀死癌细胞又不会引起明显的副反应, 而且一次注射较大剂量也不会象无水乙醇那样引起较严重的副反应, 更重要的是由于醋酸pH值较低, 可以很容易的引起肝癌内纤维隔膜肿胀、破坏, 从而使醋酸容易从一癌结节向另外的癌结节渗透, 达到在癌内广泛均匀分布, 杀死残存癌细胞。因而治疗次数减少, 副反应降低, 疗效更好。

3.2 醋酸治疗肝癌的特点

醋酸是一种能对瘤体产生强烈、广泛的坏死的物质, 50%醋酸与无水乙醇相比细胞毒性是后者的三倍。即使15%醋酸也比同等剂量无水乙醇对肿瘤的破坏作用强, 而且一次注射较大剂量也不会象无水乙醇那样引起较严重的副反应; 更重要的是, 醋酸pH值较低, 可以很容易的引起癌内纤维隔膜肿胀, 破坏, 从而使醋酸很容易从一个癌结节向另外的癌结节渗透, 达到瘤内的广泛均匀分布, 杀死残存的癌细胞。因而次数减少, 副反应减低, 而疗效更好。

本研究将TAHCE治疗与PAI治疗相结合, 使瘤体减小、症状缓解明显, 生存率显著提高。